Aanpassingen richtlijn schildklierfunctiestoornissen NIV (internisten)

Graag met vermelding van de bron
ineke
Berichten: 470
Lid geworden op: 08 nov 2014, 17:53

Aanpassingen richtlijn schildklierfunctiestoornissen NIV (internisten)

Bericht door ineke »

De NIV (Nederlandse Internisten Vereniging) heeft vorig jaar een aantal aanpassingen doorgevoerd met betrekking tot
de reeds bestaande richtlijn Schildklierfunctiestoornissen uit 2012.

Wisseling levothyroxine preparaten
Beoordeeld: 01-07-2020

Uitgangsvraag
Is het verantwoord om te wisselen van levothyroxine preparaat (merk of samenstelling) zonder medische noodzaak?
Aanbeveling
Vermijd het wisselen van levothyroxine preparaten zonder medische noodzaak. Indien wisseling noodzakelijk is (in verband met beschikbaarheid) en er klachten ontstaan, dan is het raadzaam om het TSH tenminste 6 weken na dato te laten controleren.

Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De bewijskracht voor de geïncludeerde studie van Vaisman (2001) is zeer laag. Tevens betreft dit een studie in slechts 25 patiënten, en betreft het slechts de vergelijking van twee preparaten, waardoor we geen aanbeveling kunnen geven gebaseerd op deze studie. Na het uitvoeren van de zoekstrategie is een Nederlandse studie gepubliceerd over de associatie tussen wisseling van preparaten en plasma TSH-concentraties (Flinterman, 2019). Deze studie bestond uit twee groepen: patiënten die gedurende de studie alleen Thyrax hebben ontvangen en patiënten die gewisseld zijn naar een ander merk van levothyroxine (Euthyrox of levothyroxine Teva). TSH werd opnieuw gemeten met een interval van tenminste 6 weken. In de groep zonder wisseling van merk en met een dosering ≤ 100 µg per dag had 19% een afwijkende tweede TSH-meting en dit was 24% bij patiënten die gewisseld waren (p<0,0001). Bij een hogere Thyrax dosis (>100µg) was dit 24% en 64% voor de groep zonder en met wisseling, respectievelijk. Verder was de kans op biochemische tekenen van overdosering (verlaagd TSH) in de groep met wisseling naar een ander merk bij de tweede meting 5x zo hoog als in de groep zonder wisseling.

Waarden en voorkeuren van patiënten
De ervaring van de werkgroep en patiëntvertegenwoordigers is dat patiënten hebben over het algemeen een grote voorkeur om niet te hoeven wisselen van levothyroxine preparaat.

Kosten
Indien na een switch naar een ander preparaat klachten optreden, of de biochemische instelling niet meer optimaal is, zullen extra kosten noodzakelijk zijn voor labbepalingen en spreekuurbezoek dan wel telefonische consulten.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het is duidelijk dat als een gegeven levothyroxine preparaat niet leverbaar is, er geen andere keus is dan omzetten naar een ander middel.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Er is geen harde aanbeveling te geven op basis van de beschikbare literatuur. Wel is er een standpunt geformuleerd vanuit de European Thyroid Association (ETA, 2018) in samenwerking met de overkoepelende internationale schildklierpatiënten vereniging (TFI), waarin wisselen zonder noodzaak werd ontraden. Ook de Amerikaanse Thyroid Association (ATA, 2003) raadt wisselen zonder noodzaak af. Wanneer er onverhoopt toch gewisseld moet worden, wordt in beide position papers geadviseerd om extra controles van TSH uit te voeren na 6 weken. Bij opmerkelijke reacties dient het TSH eerder gecontroleerd te worden. De recente studie van Flinterman (2019) geeft weer dat wisseling van levothyroxine merk kan leiden tot een groter percentage afwijkende TSH-waarden ten opzichte van de normale variatie in TSH bij levothyroxine gebruik. Daarom lijkt het vermijden van wisseling van levothyroxine preparaten het meest veilig, en dit heeft ook de voorkeur voor patiënten.

Onderbouwing
Achtergrond
Conclusies
Samenvatting literatuur
Zoeken en selecteren
Referenties
Evidence tabellen
Verantwoording
Bijlagen

https://richtlijnendatabase.nl/richtlij ... raten.html

Block/replace versus monotherapie bij Graves’
Beoordeeld: 01-07-2020

Uitgangsvraag
Welk medicamenteuze behandeling heeft de voorkeur bij patiënten met Graves’ hyperthyreoïdie: block/replace therapie of monotherapie?
Aanbeveling
Het block/replace en monotherapie regime zijn beide goed bruikbaar. Bespreek de voor- en nadelen met de patiënt om tot een passende behandelkeuze te komen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn op grond van de beschikbare literatuur geen duidelijke verschillen in recidiefkans tussen een block/ replace en monotherapie regime bij de behandeling van Graves’ hyperthyreoïdie. Bijwerkingen, waaronder huiduitslag, komen minder voor bij monotherapie. De beschikbare literatuur toont mogelijk een hoger risico op agranulocytose bij block/replace therapie dan bij monotherapie. Zeer recent liet een Deense studie, gebaseerd op een landelijk register, zien dat acute pancreatitis mogelijk geassocieerd is met thiamazol (Brix, 2020).

De bewijskracht van de verschillende studies tezamen is beperkt door variatie in dosis, behandelduur, en duur van follow-up. Hierdoor zijn studies moeilijk te vergelijken. Tevens vermeldt het merendeel van de studies niet of patiënten eerst in volledige remissie zijn gekomen alvorens een recidief te ontwikkelen. Er is geen vergelijkende literatuur beschikbaar over het effect op kwaliteit van leven.

Als argument in de keuze voor block/replace kan worden genoemd dat de keuzemogelijkheden in dosering van levothyroxine groot zijn (diverse tabletten met doseringsstapjes van 12,5 µg zijn beschikbaar). Bij de monotherapiemethode zijn van thiamazol alleen tabletten van 5, 10 en 30 mg beschikbaar, waarmee het niet altijd mogelijk is een stabiele eenmaal daagse dosis te bereiken. De tabletten thiamazol 5 mg zijn niet beschikbaar als geregistreerd geneesmiddel, maar als doorgeleverde bereiding. Als aanvullend argument in de keuze voor block/replace therapie kan worden genoemd dat het aannemelijk is dat patiënten gezien de gemiddeld hogere startdosering van thyreostaticum eerder euthyreoot zullen zijn. Dit leidt mogelijk tot sneller herstel van de klinische symptomen en minder controles. Daarentegen is het aannemelijk dat monotherapie minder kans op bijwerkingen geeft dan block/replace omdat de dosering thyreostaticum hierbij lager is. Er is geen bewijs dat agranulocytose voorkomen kan worden door het meten van leukocyten. Er is daarom geen reden om routinematig leukocyten te controleren.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Patiënten spreken soms een voorkeur uit voor monotherapie omdat daarmee zowel het aantal medicamenten als de totale dosis thyreostaticum lager zijn. Deze voorkeur is rationeel en moet afgewogen worden tegen het nadeel van het mogelijk minder snel bereiken van biochemische euthyreoïdie en een biochemisch minder stabiele instelling waardoor er mogelijk meer frequente controles vereist zijn.

Kosten (middelenbeslag)
Niet relevant; de kosten zijn vergelijkbaar voor beide regimes omdat de kosten voor levothyroxine laag zijn.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanbeveling is onveranderd ten opzichte van de oude richtlijn. Derhalve worden geen problemen met implementatie verwacht.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Er zijn geen duidelijke verschillen in recidiefkans tussen block/replace en monotherapie. Voordelen van monotherapie zijn het gebruik van minder medicijnen en een lager risico op bijwerkingen, waaronder huiduitslag en mogelijk een verlaagd risico op agranulocytose. Mogelijke voordelen van block/replace therapie zijn een snellere biochemische instelling met sneller resolutie van symptomen en minder controles. Deze afwegingen kunnen met de patiënt besproken worden om samen tot een behandelkeuze te komen.

Onderbouwing
Achtergrond
Conclusies
Samenvatting literatuur
Zoeken en selecteren
Referenties
Evidence tabellen
Verantwoording
Bijlagen

https://richtlijnendatabase.nl/richtlij ... raves.html

Behandeling Graves tijdens de zwangerschap
Beoordeeld: 01-07-2020

Uitgangsvraag
Wat is de meest optimale medicamenteuze behandeling bij een eerste episode van Graves’ hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap?
Aanbeveling
Behandel Graves’ hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap niet met block/replace, maar behandel met monotherapie.

Behandel Graves’ hyperthyreoïdie in het eerste trimester van de zwangerschap met PTU.
Voor het vervolg van de zwangerschap is er geen voorkeur voor PTU of thiamazol.

Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op grond van de beschikbare literatuur zijn er ten aanzien van het risico op congenitale afwijkingen naar de mening van de werkgroep voldoende aanwijzingen om enige voorkeur voor PTU boven thiamazol als behandeling bij een eerste episode van thyreotoxicose tijdens de zwangerschap te adviseren. Voor de overige onderzochte maternale en perinatale uitkomsten heeft de werkgroep niet vastgesteld dat er een verschil is tussen PTU en thiamazol. De bewijskracht is voor de meeste uitkomsten als zeer laag gewaardeerd. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat het niet meer als ethisch gezien kan worden om het in een RCT te onderzoeken. Met observationeel onderzoek is het echter zeer lastig om tot een hogere bewijskracht te komen.

Het risico op congenitale aandoeningen was verhoogd bij het gebruik van thiamazol ten opzichte van geen thyreostaticum en is als laag gewaardeerd. Dit waren afwijkingen aan de foetale schedel, aplasia cutis, en ook andere congenitale aandoeningen zoals oesofagusatresie en choane-atresie. Eenzelfde associatie werd gevonden voor PTU gebruik, maar dit effect was aanzienlijk kleiner. Daarnaast lijken de beschreven congenitale afwijkingen ernstiger bij thiamazol. Gebruik van PTU geeft echter weer een risico op acuut leverfalen, maar dit risico is zeer klein. Al met al hebben bovenstaande overwegingen, gezien de consistentie in de literatuur en de ernst van de uitkomsten, ondanks de lage bewijskracht geleid tot de huidige aanbeveling. De studies hebben overigens niet gekeken in hoeverre iemand goed was ingesteld, zodat de bijdrage van een slechte regulatie op het ontstaan van congenitale afwijkingen niet kan worden beoordeeld. Chirurgie dient overwogen te worden in geval van allergieën of bij een contra-indicatie voor thyreostatica, bij vrouwen die hoge doses thyreostatica behoeven en bij patiënten die niet therapietrouw zijn.

Waarden en voorkeuren van patiënten
Voor patiënten is er geen duidelijke voorkeur voor het gebruik van PTU of thiamazol.

Kosten (middelenbeslag)
De gemiddelde prijs per dag is voor PTU 0,11 euro en voor thiamazol 0,06 euro. De werkgroep is van mening dat het kostenaspect geen rol speelt in de geformuleerde aanbeveling.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Omdat PTU minder vaak voorgeschreven wordt, heeft de werkgroep ervoor gekozen om een handvat te bieden aangaande de omzetting van thiamazol naar PTU en vice versa. Omdat studies ontbreken betreft het hier een handvat gebaseerd op de mening van de werkgroep.

Er zijn hier 3 scenario’s mogelijk:
1. Voor de zwangerschap al behandeld voor M Graves.
2. M Graves vastgesteld in het eerste trimester.
3. M Graves vastgesteld na het eerste trimester.

Ad1: Indien mogelijk voorafgaand aan zwangerschap al behandelen met PTU in plaats van thiamazol, anders na bevestiging van zwangerschap thiamazol omzetten naar PTU (de relatieve werking van thiamazol versus PTU is 1:7,5 à 10; dat wil zeggen 10 mg thiamazol is vergelijkbaar met 75 à 100 mg PTU).
Ad2: Start met PTU. Vanaf week 12 tot 16 PTU eventueel omzetten naar thiamazol of anders doorbehandelen met PTU.
Ad3: Start met thiamazol in de laagst mogelijk dosering.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
De werkgroep adviseert PTU boven thiamazol voor de behandeling van een eerste episode van hyperthyreoïdie in het eerste trimester van de zwangerschap. Houdt er rekening dat bij een behandeling gedurende de zwangerschap de medicatie vaak verlaagd dan wel afgebouwd kan worden. Ondanks de zeer lage bewijslast is de werkgroep tot dit advies gekomen. Hier zijn twee belangrijke argumenten voor: 1. Er zijn geen nadelen aan het gebruik van PTU boven thiamazol vastgesteld. Acuut leverfalen is het enige bekende nadeel van PTU, maar dit risico is zeer klein: 2. Het belang van de uitkomst (optreden van congenitale afwijkingen) is groot.

Onderbouwing
Achtergrond
Conclusies
Samenvatting literatuur
Zoeken en selecteren
Referenties
Evidence tabellen
Verantwoording
Bijlagen

https://richtlijnendatabase.nl/richtlij ... schap.html


De rest van deze richtlijn is - tot op heden - onveranderd.



.
Plaats reactie