Ouderen en een subklinische hypothyreoïdie 2

Graag met vermelding van de bron
Kiek
Berichten: 6715
Lid geworden op: 12 sep 2013, 11:36

Re: Ouderen en een subklinische hypothyreoïdie 2

Bericht door Kiek »

Ha Florence,

Tussen CNN en Canvas be en NOS door lees ik je verwijs naar een prachtige taal.
Roepnaam komt overeen, evenals doopnaam, las ik net.

't Is een tijd vol tegenstrijdigheden.
Veilig in een cocon, en toch ook weer helemaal niet.

Nou ja, we overleven het wel.

Dag!
Kiek
Nuchter lab 8.00 uur - dosis pas slikken na het prikken - lees over schildklieren en ervaringen, want deze kennis geeft inzicht. Door Hashimoto een ervaren schildklierhormoongebruikster (geen arts).
Gebruikersavatar
laura
Berichten: 3600
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Ouderen en een subklinische hypothyreoïdie 2

Bericht door laura »

Arme ouderen die nog steeds of weer overgeleverd zijn artsen die afgaan op vragenlijsten en statistieken.

No Benefit of Levothyroxine Replacement Therapy in Older Adults with Depression and Subclinical Hypothyroidism
Ghada Elshimy and Ricardo Correa

Published Online: 7 May 2021 - https://doi.org/10.1089/ct.2021;33.201-204

Review of: Wildisen L, Feller M, Del Giovane C, Moutzouri E, Du Puy RS, Mooijaart SP, Collet TH, Poortvliet RKE, Kearney P, Quinn TJ, Klöppel S, Bauer DC, Peeters RP, Westendorp R, Aujesky D, Gussekloo J, Rodondi N 2021 Effect of levothyroxine therapy on the development of depressive symptoms in older adults with subclinical hypothyroidism: An ancillary study of a randomized clinical trial.
JAMA Netw Open 4(2):e2036645. PMID: 33566107.

SUMMARY

Background

Thyroid disorders are more common among the elderly. Hypothyroidism is defined by an increased thyroid stimulating hormone (TSH) concentration, with reduced circulating levels of free triiodothyronine (FT3) and free thyroxine (FT4), while subclinical hypothyroidism is defined by increased TSH values in the face of normal circulating FT3 and FT4 levels (1).

Current guidelines recommend levothyroxine therapy for adults with TSH levels greater than 10 mIU/L or greater than 7.5 mIU/L with positive thyroid autoantibodies (2). Another common reason for starting levothyroxine therapy in patients with subclinical hypothyroidism is depression (3). However, a prior meta-analysis of four randomized, controlled trials showed no benefit of this practice (4). This study (5) aimed to assess the effect of levothyroxine therapy on depressive symptom scores in older adults with subclinical hypothyroidism. It also aimed to update a previous meta-analysis (4) to provide more understanding on this topic.

Methods

This ancillary study was nested in a large, international study of levothyroxine therapy in older adults with subclinical hypothyroidism (Thyroid Hormone Replacement for Subclinical Hypothyroidism Trial [TRUST]), which was conducted from April 2013 to October 31, 2016 (6). Participants 65 years or older were identified from clinical and general practitioner laboratory databases from Switzerland, the Netherlands, and Ireland. For the study, depressive symptoms were measured at baseline and at a 12-month follow-up visit using the 15-item Geriatric Depression Scale (GDS-15) in the cohort from Switzerland and the Netherlands. However, in the cohort from Ireland, depression was measured by the 20-item Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CESD-20), which measures depressive symptoms over the past week and has been validated and extensively used in older populations. CESD-20 values from 16 to 20 indicate mild depressive symptoms, 20 to 25 moderate symptoms, and 25 and greater severe symptoms.

Primary outcomes were GDS-15 scores at 12 months, adjusted for baseline scores, age, sex, country, and levothyroxine dose. A secondary analysis was performed using established cutoff values for depressive symptoms; for the GDS-15, score values from 0 to 2 indicate no depressive symptoms, 3 to 5 mild symptoms, and 6 or greater severe symptoms. For the CESD-20, a score of 20 was used to define the presence of depression. Additionally, the authors updated a recent meta-analysis of 278 participants (4) with the results from this study, reporting an additional 427 participants.

Results

The study cohort was composed of 427 participants with subclinical hypothyroidism. The mean (±SD) TSH concentration was 6.57±2.22 mIU/L at baseline, which decreased after 12 months to 3.83±2.29 mIU/L in the levothyroxine group; in the placebo group, it decreased from 6.55±2.04 mIU/L to 5.91±2.66 mIU/L.

At baseline, the mean GDS-15 score was 1.26±1.85 in the levothyroxine group and 0.96±1.58 in the placebo group. The mean GDS-15 score at 12 months was 1.39±2.13 for the levothyroxine group and 1.07±1.67 for the placebo group, with an adjusted between-group difference of 0.15 (95% CI, −0.15 to 0.46; P = 0.33). In a subgroup analysis including participants with a GDS-15 score of at least 2, the adjusted between-group difference was 0.61 (95% CI, −0.32 to 1.53; P = 0.20). The OR for mild depression using GDS-15 comparing the levothyroxine group with the placebo group was 0.87 (95% CI, 0.36–2.13); when the CESD-20 group was added (87 participants) the OR was 1.06 (95% CI, 0.45–2.49).

When the authors updated the prior meta-analysis (N = 278) on the association between levothyroxine use and depressive symptoms, the overall standardized mean difference was 0.09 (95% CI, −0.05 to 0.22). The quality of evidence assessed with the GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) tool was high, indicating that further research is very unlikely to change our confidence in the effect estimate.

Conclusions

In adults with subclinical hypothyroidism, levothyroxine therapy should not be prescribed for the sole purpose of reducing depressive symptoms or minor depression. However, it remains unclear whether levothyroxine replacement therapy might benefit those with severe depression.

COMMENTARY

Data regarding the association of subclinical hypothyroidism and depression or depressive symptoms are conflicting. No relevant difference was found between subclinical hypothyroidism or hyperthyroidism and euthyroid controls in the most recent study by Wildisen et al., in 2020 (7), in which 23,038 participants from six prospective cohort studies were analyzed. However, other trials have shown a positive correlation between subclinical hypothyroidism and depression (8,9).

The current study (5) provides more data about this critical question. The strengths of the study are the inclusion of a large patient population. It also provides additional evidence to the prior meta-analysis (4), which showed no benefit from thyroid hormone therapy in nonpregnant adults with subclinical hypothyroidism regarding aspects such as general quality of life, thyroid-related symptoms, depressive symptoms, fatigue/tiredness, cognitive function, muscle strength, blood pressure, and body-mass index. However, a significant limitation of the study is the low mean GDS-15 score of the cohort, indicating that most of the patients had mild depression. Thus, the findings of this study cannot reliably be extended to patients with severe depression who might benefit from thyroid hormone replacement.

Our clinical practice has included many older patients with subclinical hypothyroidism who have been prescribed thyroid hormone replacement by other health care providers. Upon discontinuing the medications, we have observed that most patients do not feel a significant difference in their quality of life or other symptoms, including their mental health. Also, decreasing the number of medications and avoiding unnecessary polypharmacy is more cost-effective and convenient for patients. Overall, it is essential to know that we should not be treating laboratory abnormalities unless they are clinically significant or unless we can provide benefit to patients. Thus, it is useful that this study's findings (5) confirm the above and provide insights supporting that there is no beneficial effect on depression in patients with subclinical hypothyroidism who receive thyroid hormone replacement.

Copyright 2021 American Thyroid Association, Inc.
To cite this article:
Ghada Elshimy and Ricardo Correa.Clinical Thyroidology.May 2021.201-204.http://doi.org/10.1089/ct.2021;33.201-204
Published in Volume: 33 Issue 5: May 7, 2021
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.
Kiek
Berichten: 6715
Lid geworden op: 12 sep 2013, 11:36

Re: Ouderen en een subklinische hypothyreoïdie 2

Bericht door Kiek »

Ouderen worden beschouwd als weerloos.
En makkelijk ter zijde te schuiven.
Gestereotypeerd, in een hokje gestopt.

En dan gaan allerlei specialisten met deze groeiende groep aan de haal.
Om politieke redenen.
Goedkoop.

De opzet en inhoud van deze studie is gericht op de gewenste uitkomst:
niet behandelen, want het is niet nodig.

Het gebruik en het centraal stellen van een vragenlijst als een medisch beoordelingsinstrument is gebruik maken van het instrument van kwakzalvers.
Geen degelijk onderzoek, niet meten, niet analyseren.
Wel een vragenlijst.
En dan een medisch verantwoorde behandeling onthouden.

Kiek
kwetsbaar maar niet weerloos
Nuchter lab 8.00 uur - dosis pas slikken na het prikken - lees over schildklieren en ervaringen, want deze kennis geeft inzicht. Door Hashimoto een ervaren schildklierhormoongebruikster (geen arts).
Gebruikersavatar
laura
Berichten: 3600
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Ouderen en een subklinische hypothyreoïdie 2

Bericht door laura »

Het gaat maar door en door.
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.
ineke
Berichten: 484
Lid geworden op: 08 nov 2014, 17:53

Re: Ouderen en een subklinische hypothyreoïdie 2

Bericht door ineke »

Uitdagingen bij het definiëren en bestuderen van subklinische hypothyreoïdie bij oudere volwassenen

Aan de redacteur:

Ik juich Gencer en collega-onderzoekers van de schildklierhormoonvervanging voor subklinische hypothyreoïdie (TRUST) toe op een intrigerende studie die de cardiovasculaire impact van levothyroxinetherapie bij oudere volwassenen onderzoekt.

Ik maak me echter zorgen over de definitie van subklinische hypothyreoïdie die wordt gebruikt (thyrotropine 4,60 mIU / L en hoger).
Thyrotropine (TSH) niveaus in de bevolking bleken hoger te verschuiven naarmate de leeftijd toeneemt.

Een recent onderzoek bij volwassenen van 80 jaar en ouder liet geen verbetering zien in hypothyreoïde symptomen bij behandeling met levothyroxine bij vergelijkbare TSH-spiegels,
in navolging van eerdere TRUST-onderzoeksresultaten die geen symptomatische verbetering lieten zien met vervanging van schildklierhormoon.

Gegevens die duiden op een verhoogd risico op hartfalen, coronaire hartziekte en mortaliteit door coronaire hartziekte waren alleen bij patiënten met TSH-waarden hoger dan 7 mIE / l of soms alleen wanneer hoger dan 10 mIE / l.


Deskundige stemmen op het gebied van thyroidologie hebben twijfel doen rijzen over de vraag of het huidige TSH-referentiebereik een echte normaal weerspiegelt en pleitte voor het verhogen van de bovengrens van normaal voor TSH tot 7 mIU / L in deze populatie.

Daarom is het mogelijk dat de onderzoekers geen verschil ontdekten omdat een meerderheid van de geïncludeerde patiënten geen subklinische hypothyreoïdie had.

Deze kwestie is niet nieuw in de endocrinologie. Oudere onderzoeken naar testosteronbehandeling bij mannen ouder dan 65 jaar leverden bijvoorbeeld inconsistente resultaten op in de verbetering van de botmineraaldichtheid, maar veel deelnemers hadden voorbehandelingstestosteronspiegels die alleen in het laag-normale bereik lagen.

Bijna 2 decennia later onderzochten onderzoekers het effect van testosteronbehandeling op de volumetrische botdichtheid en kracht bij oudere mannen met een ondubbelzinnig laag testosteron (serumtestosteronconcentratie op 2 ochtendmonsters die gemiddeld minder dan 275 ng / dL was), en de resultaten waren een van de sterkste resultaten van de gehele gecoördineerde reeks testosteronproeven.

Daarom raad ik aan om voorzichtig te zijn bij het interpreteren van de resultaten van de gepubliceerde studie, gezien de mogelijkheid dat de bestudeerde populatie bij aanvang fysiologisch euthyroïd was.

https://www.amjmed.com/action/showPdf?p ... %2930797-X

De reactie is op dit onderzoek
Gepubliceerd: 12 maart 2020
De impact van levothyroxine op de hartfunctie bij oudere volwassenen met milde subklinische hypothyreoïdie: een gerandomiseerde klinische studie

Volledig artikel:
https://www.amjmed.com/action/showPdf?p ... %2930117-0




.
ineke
Berichten: 484
Lid geworden op: 08 nov 2014, 17:53

Re: Ouderen en een subklinische hypothyreoïdie 2

Bericht door ineke »

Published by the American Physiological Society.
Am J Physiol Heart Circ Physiol 320: H1919–H1922, 2021. First published April 2, 2021; doi:10.1152/ajpheart.00105.2021


Het negeren van een fundamenteel pathofysiologisch mechanisme van de progressie van hartfalen zal het niet laten verdwijnen
A. Martin Gerdes, Michael A. Portman, Giorgio Iervasi, Alessandro Pingitore, David KC Cooper, Dimitri Novitzky

1 Department of Biomedical Sciences, New York Institute of Technology, College of Osteopathic Medicine, Old Westbury, New York;
2 Department of Cardiology, Children’s Hospital and Regional Medical Center, Seattle, Washington;
3 Institute of Clinical Physiology, National Research Council, Pisa, Italy;
4 Department of Surgery, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama;
and 5 Department of Surgery, Tampa Veterans Affairs Medical Center, Tampa, Florida



Abstract
Een verband tussen hartfalen (HF) en een lage werking van het schildklierhormoon (TH) is al meer dan een eeuw bekend.
Desalniettemin is er een algemene overtuiging dat TH-behandeling van patiënten met HF het risico misschien niet waard is.
Dit is grotendeels gebaseerd op twee klinische onderzoeken waarbij hartpatiënten werden behandeld met overmatige doses TH-analogen, niet met echte TH's.
Wat de zaak nog ingewikkelder maakt, is het feit dat normalisatie van TH's bij niet-cardiale patiënten vaak een uitdaging kan zijn. Dit probleem verdwijnt niet, zoals opgemerkt door een gestage toename van TH-HF-citaties in de afgelopen jaren. In dit artikel bespreken we wat we weten en hoe we het veld vooruit kunnen helpen.

INVOERING
De homeostase van het schildklierhormoon (TH) is de sleutel tot een normale hartfunctie.
Belangrijk is dat een eindeloze reeks studies gedurende vele decennia een kritisch verband heeft aangetoond tussen een lage TH-functie en progressie tot hartfalen (HF).
In tegenstelling tot door de mens gemaakte medicijnen, zijn cardiale bijwerkingen van trijoodthyronine (T3), de actieve vorm van TH, te wijten aan hormoonspiegels die te laag of te hoog zijn.
In dit geval elimineert een optimale medicamenteuze behandeling nadelige bijwerkingen. Dus waarom wordt de T3-behandeling van HF grotendeels genegeerd door de cardiologiegemeenschap?


HISTORISCH OVERZICHT
TH's kwamen ∼80 jaar geleden beschikbaar in de vorm van gedroogd schildklierextract verkregen uit varkens ( 1 ). HF als gevolg van hypothyreoïdie werd meer dan 100 jaar geleden gemeld ( 1 ).
Maar vanwege de vroege acceptatie van TH-behandeling voor hypothyreoïdie, was het niet duidelijk of deze aandoening onafhankelijk HF kon veroorzaken. Het bewijs bestond grotendeels uit een incidenteel casusrapport.
Het is ook moeilijk om onderscheid te maken tussen linkerventrikel (LV) disfunctie van HF en slechte LV functie als gevolg van cardiale ontlasting bij hypothyreoïdie.

Om de causaliteit te verduidelijken, hebben we hypothyroïde ratten bestudeerd die tot 1 jaar lang met PTU zijn behandeld ( 3).
Deze studie heeft duidelijk aangetoond dat chronische hypothyreoïdie alleen gedilateerd HF kan produceren, gekenmerkt door een verminderde coronaire bloedstroom en een verhoogde myocytenlengte / breedteverhouding.
Hoewel de harten waren ontlast en geatrofieerd, waren myocyten langer dan normaal en waren de ventrikels meer verwijd dan normaal. Dit HF-cellulaire fenotype is het tegenovergestelde van ventriculaire ontlasting, wat leidt tot het in serie verwijderen van myocytensarcomeren zoals waargenomen bij ontlading als gevolg van een LV-ondersteund apparaat bij patiënten met HF ( 4 ).

In 1950 vertoonde Kountz ( 5 ) een verminderde mortaliteit en verminderde kans op myocardinfarct bij drie patiëntengroepen die werden behandeld met een uitgedroogde schildklier. Dit werd gevolgd door andere positieve berichten.
Maar in plaats van de bevindingen van Kountz in een grootschalige klinische studie te bevestigen, werd de TH-analoog D-T4 getest in het Coronary Drug Project.
Dit onderdeel van de studie werd stopgezet vanwege een kleine, maar significante toename van aritmieën en mortaliteit.
Later werd echter vastgesteld dat de dosis D-T4 niet alleen te hoog was, maar ook besmet met L-T4 (actieve vorm) ( 6 ).
Deze gebrekkige studie en een andere studie bij patiënten met HF die werden behandeld met een te hoge dosis van de TH-analoog, DITPA (3,5-dijoodthyropropionzuur) ( 7), zijn grotendeels verantwoordelijk voor de lang gekoesterde overtuiging dat TH's gewoon te gevaarlijk zijn voor hartpatiënten.


Recentere onderzoeken hebben aangetoond dat verhoogde mortaliteit bij patiënten met HF verband houdt met laag-serum T3, zelfs binnen het lage normale referentiebereik ( 8 , 9 ). Verminderde mortaliteit is ook gemeld bij TH-behandeling van HF ( 10 ).
Hoewel sommige onderzoeken geen TH-HF-link konden aantonen, is een doorslaggevende confounder het feit dat serum T3-spiegels mogelijk niet nauwkeurig de verlaagde cardiale T3-spiegels weergeven ( 1 ).

Het lijkt erop dat laag-cardiale T3 grotendeels te wijten is aan hartaandoeningen die een verhoogde expressie van cardiaal D3-dejodinase veroorzaken, dat T4 tot rT3 deactiveert.
Deze wijziging van dejodinase ligt ten grondslag aan de overtuiging dat T3 voor behandeling superieur kan zijn aan T4, hoewel studies ook voordelen van T4 aantonen ( 10 ).


Ons begrip van TH-disfunctie tijdens de progressie naar HF is onvolledig ( 11 ).
We weten dat metabole stoornissen vroeg optreden door cardiale stress veroorzaakt door hartaandoeningen en dat het hart uitgehongerd raakt door de progressie naar HF.
Deze verschuiving van vetzuuroxidatie wijst op een verminderde beschikbaarheid van zuurstof ( 12 - 14 ).
Verhongering of voedselbeperking induceert snel hypothyreoïdie, waardoor waarschijnlijk energie wordt bespaard en het leven wordt verlengd ( 15 ). Dit lijkt een langdurige evolutionaire aanpassing te zijn.
Maar lage TH-niveaus in het hart veroorzaken herexpressie van foetale genen ( 11 ) en andere veranderingen die op chronische basis schadelijk zijn.


Hoewel hyperthyreoïdie een meer fysiologische aanpassing bevordert, is te veel van het goede duidelijk slecht, zoals het geval zou zijn bij non-stop 24 uur per dag trainen.
Niettemin, wanneer een hypertrofische dosis TH's werd gesuperponeerd op pathologische diermodellen, groeiden myocyten op een gunstige manier die muurstress verminderde ( 1).

Overdosering van hartpatiënten met TH's is echter duidelijk geen haalbare optie. Er was meer werk nodig om de therapeutische effecten van TH's, met name lage doses T3, in diermodellen van hartaandoeningen die tot HF leiden, te verduidelijken.
Daarbij werden opmerkelijke voordelen van T3 gevonden, zelfs bij doses die geen significante verhoging van serum T3 lieten zien. Deze voordelen omvatten omkering van foetale genexpressie, verbeterde systolische en diastolische LV-functie, verbeterde coronaire bloedstroom, minder myocardiale fibrose en bescherming tegen induceerbare aritmieën ( 1 , 16 , 17 ) ( tabel 1 ).


Tabel 1. T3-gemedieerde verbeteringen in HF-progressie


Indirecte ondersteuning voor een gunstig effect van TH's op het falende hart wordt geboden door uitgebreide studies bij hersendode potentiële orgaandonoren, waarbij een laag TH-gehalte correleert met een verminderde cardiale prestatie, en behandeling met TH resulteert in herstel van de hartfunctie ( 18 ).
Evenzo, na openhartoperaties met cardiopulmonale bypass, waarbij TH-niveaus aanzienlijk dalen, resulteert TH-therapie in een snel herstel van de hartfunctie ( 18 ). Er is ook een casusrapport van herstel van de hartfunctie na TH-therapie bij een patiënt met een langdurige cardiomyopathie die wacht op harttransplantatie, bij wie de linkerventrikelejectiefractie in een paar dagen toenam van 9% naar 40%, waardoor transplantatie kon worden uitgesteld ( 18 ).


WAT ZIJN DE RESTERENDE ROADBLOCKS NAAR DE OVERGANG?
Een groot klinisch onderzoek toonde geen nadelige effecten aan van T4-behandeling van subklinische hypothyreoïdie ( 19 ).
Het lijkt er dus op dat we patiënten met een borderline-lage schildklierfunctie veilig kunnen behandelen.
3Maar lage serum-T3-spiegels kunnen het topje van de ijsberg zijn, aangezien veel, zo niet de meeste, hartpatiënten binnen het normale referentiebereik waarschijnlijk lage T3-spiegels in het hartweefsel hebben, een aandoening die is bevestigd in elk diermodel van hartaandoeningen dat tot nu toe is onderzocht ( 1 ).

Het is duidelijk dat een serum biomarker van cardiale TH-functie nodig is om de behandeling van HF veilig te begeleiden.
Een zorgvuldige beoordeling van de klinische literatuur suggereerde dat brain natriuretic peptide (BNP) zo'n biomarker kan zijn vanwege de sterke omgekeerde relatie met T3 die consequent is aangetoond in veel onderzoeken ( 8 , 20- 22 ). BNP is ook een van de sterk tot expressie gebrachte foetale genen, gedownreguleerd in normaal volwassen hart en opgereguleerd in HF.
Met behulp van rattenmodellen van hypothyreoïdie en myocardinfarct bevestigden we het nut van BNP voor dit doel ( 23 ).

Twee onderzoeken met T3-behandeling van patiënten met HF hebben dit concept ook ondersteund met LV functionele verbetering bij patiënten met BNP-reductie maar geen verbetering wanneer BNP ongewijzigd was ( 20 , 24 ).
Een recente studie gaf aan dat 75% van de patiënten met hartfalen met een geconserveerde ejectiefractie (HFpEF) een verminderde microvasculaire bloedstroom had ( 25). Omdat hun BNP-waarden het dubbele waren van die bij HFpEF-patiënten met een normale bloedstroom, kan dit heel goed te wijten zijn aan lagere T3-waarden in het hartweefsel. Pinneli et al. ( 26 ) lieten ook een omgekeerde relatie zien tussen T3- en NT-proBNP-niveaus bij niet-cardiale patiënten met een laag T3-syndroom.

Deze studie suggereert dat de "grijze zone" tussen normale en HF BNP-niveaus (bijv. ∼125-450 pg NT-proBNP / ml) een vroege indicator kan zijn van een afnemende cardiale TH-functie.
Hoewel het signaleringsmechanisme dat BNP en T3 rechtstreeks met elkaar verbindt verder onderzoek vereist, ligt het klinische nut voor de hand. Met betrekking tot rapporten die suggereren dat T3 BNP stimuleert, Wei et al. ( 27) concludeerden dat gerapporteerde BNP-verhogingen bij hyperthyreoïdie waarschijnlijk het gevolg zijn van rekactivering in plaats van T3, aangezien hyperthyreoïdiepatiënten met een normale LV-functie geen verhoogde BNP hadden. Natuurlijk zou T3 nooit als behandelingsoptie worden overwogen bij patiënten met hyperthyreoïdie.

Belangrijk is dat een door National Institutes of Health (NIH) gefinancierde klinische studie van T3-behandeling van patiënten met HF met HFpEF is gestart (ClinicalTrials.gov: Identifier: NCT04111536).
Zal deze studie de eerste levensvatbare behandeling voor deze aandoening identificeren? Zal de verminderde microvasculaire functie worden hersteld met de behandeling?


De angst om TH's te geven aan patiënten met HF is begrijpelijk. Het optimaliseren van de TH-functie kan zelfs bij niet-cardiale patiënten moeilijk zijn, zoals blijkt uit frequente klachten, vooral bij mensen met een lage TH-functie.
Maar BNP biedt een veelbelovende nieuwe tool om de T3-dosering op individuele patiëntbasis te verfijnen, en het wordt al op grote schaal gebruikt bij patiënten met HF.

Zoals steeds meer literatuur suggereert, zal deze kwestie niet verdwijnen. De alomtegenwoordige herexpressie van foetale genen bij alle hartaandoeningen die leiden tot HF, genen gereguleerd door TH's en geactiveerd door hypothyreoïdie, suggereert dat een lage TH-functie van het hart de onderliggende oorzaak is.

Tegenstanders kunnen zeggen dat dit een te eenvoudige vereenvoudiging is. Maar je moet je afvragen of het zelfs mogelijk is om cardiale expressie van foetale genen te hebben op de achtergrond van normale cardiale T3-niveaus. Zo werkt het systeem niet. Het is geen toeval dat cardiale moleculaire en fysiologische veranderingen in hypothyreoïdie in wezen niet te onderscheiden zijn van HF van andere etiologieën. T3 is natuurlijk geen remedie voor ziekten die tot HF leiden. Er zijn nog steeds nieuwe medicijnen nodig.

Maar het herstellen van de normale TH-balans bij hartaandoeningen zou het welzijn moeten verbeteren en de mortaliteit moeten verminderen.
Een lage TH-functie van het hart is een fundamenteel mechanisme dat bijdraagt aan de progressie van HF en moet als zodanig worden behandeld.


BEKENDMAKINGEN
De auteurs verklaren geen belangenconflicten, financieel of anderszins.
BIJDRAGEN VAN DE AUTEUR
AMG bedacht en ontwierp onderzoek; AMG geanalyseerde gegevens; AMG interpreteerde resultaten van experimenten; AMG heeft cijfers opgesteld; AMG opgesteld manuscript; AMG, MAP, GI, AP, DKCC en DN bewerkt en herzien manuscript; Door AMG, MAP, GI, AP, DKCC en DN goedgekeurde definitieve versie van manuscript.

Origineel artikel:
https://journals.physiology.org/doi/pdf ... 00105.2021


.
ineke
Berichten: 484
Lid geworden op: 08 nov 2014, 17:53

Re: Ouderen en een subklinische hypothyreoïdie 2

Bericht door ineke »

In dit artikel staat SCH voor de afkorting van subklinische hypothyreoïdie


Het is een duistere zaak': de ruzie over het gebruik van levothyroxine bij 'subklinische' ziekten

Omdat het toenemende gebruik van levothyroxine zorgen baart, zijn experts het oneens over hoe ze het grote aantal patiënten met tegenstrijdige niveaus van schildklierhormonen, die vaak helemaal geen symptomen hebben, moeten benaderen.

In 2019 publiceerde de BMJ snelle aanbevelingen samengesteld door een richtlijnpanel, waaronder een 'sterke aanbeveling' tegen het gebruik van schildklierhormonen bij volwassenen met subklinische hypothyreoïdie (SCH) (zie kader)[1].
Maar de richtlijnen leidden tot ruzie onder endocrinologen over het voorschrijven van levothyroxine voor SCH, waarvan de verdiensten nog steeds worden besproken.

Figuur
https://pharmaceutical-journal.com/wp-c ... gure-4.png


Het is zeer controversieel als [SCH] moet worden behandeld en daar zijn de afgelopen 10 jaar verschillende meningen over", legt Nicolas Rodondi uit, directeur van het Institute of Primary Health Care aan de Universiteit van Bern in Zwitserland, en lid van de richtlijnpanel, bestaande uit patiënten, clinici en methodologen.
Het is zeer controversieel als subklinische hypothyreoïdie moet worden behandeld
Nicolas Rodondi

De aanbeveling van het panel was gebaseerd op een meta-analyse van 21 onderzoeken, waaraan 2.192 deelnemers deelnamen[2].
Volgens de review vertoonden schildklierhormonen voor volwassenen met ZZ consequent "geen klinisch relevante voordelen voor de kwaliteit van leven of schildkliergerelateerde symptomen".
Het panel hield bij het doen van zijn aanbeveling ook rekening met de last van het nemen van een pil en het bijwonen van periodieke tests, doorlopend of levenslang.
In plaats van levothyroxine voor te schrijven, zegt de richtlijn dat clinici de voortgang of het verdwijnen van schildklierdisfunctie bij deze volwassenen moeten volgen.

De aanbeveling kreeg echter al snel een reactie van de Society for Endocrinology en de British Thyroid Association, die zeiden dat de begeleiding ertoe zou kunnen leiden dat sommige patiënten de "vitale" behandeling worden onthouden.
“Voor zo'n sterke aanbeveling moet het bewijs dat dit ondersteunt overtuigend zijn. Wij stellen dat dit simpelweg niet het geval is ”, aldus de organisaties in een gezamenlijke verklaring op 29 mei 2019 .

Ze zeiden dat grotere studies, met meer gevoelige maatregelen en rekening houdend met factoren zoals leeftijd en genetica, nodig waren voordat zulke sterke conclusies konden worden getrokken over de voor- of nadelen van levothyroxine voor de behandeling van SCH.
“[Levothyroxine] is een essentiële behandeling bij mensen met openlijke hypothyreoïdie en ik denk dat alle episodes moeten worden behandeld. Ik schrijf het elke dag voor ”, legt Rodondi uit.

"Maar als het een subklinische aandoening is of licht verhoogd, begrijp ik niet waarom [de Society for Endocrinology en de British Thyroid Association] zeggen dat het een essentiële behandeling is - bij tweederde van de mensen [met SCH], als je zes maanden, een jaar later, gaan ze zonder behandeling terug naar de normale waarden. "


De grootste gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) die in de systematische review werd overwogen, waarbij 737 van de 2192 deelnemers betrokken waren, toonde geen voordeel aan het voorschrijven van levothyroxine aan mensen met SCH[3].
Simon Pearce, hoogleraar endocrinologie aan de universiteit van Newcastle en programmasecretaris van de Society for Endocrinology, benadrukt echter dat de studie niet representatief was voor alle patiënten met SCH.
Als u iemand heeft die asymptomatisch is, hoe gaat u dan hun symptomen verbeteren?

Simon Pearce
“Het probleem was dat de gemiddelde leeftijd van de mensen in de proef 74 [jaar] was, en het andere was dat ze voornamelijk asymptomatische mensen namen en het primaire eindpunt waren de symptomen; als u iemand heeft die asymptomatisch is, hoe gaat u dan hun symptomen verbeteren? "

"Ook was de gemiddelde dosis in de studie 50 microgram, maar 75% was op 50 of 25 microgram - dat zijn niet echt de doses levothyroxine die je zou bedenken voor een volledige vervangingstherapie."
Pearce zegt dat, gezien deze factoren, de aanbevelingen waarschijnlijk niet relevant zijn voor mensen onder de 50 jaar, vooral als ze symptomen hebben.

“Als je een jongere hebt zonder symptomen en SCH, kun je die persoon observeren met een jaarlijkse TSH-meting. Maar als die persoon symptomen heeft, is er geen bewijs dat ze niet op zijn minst een behandelingsproef zouden moeten ondergaan. "

Rodondi, een van de auteurs van de RCT en de systematische review, zegt echter dat er rekening is gehouden met de beperkingen van de RCT.
]Daarom waren de aanbevelingen van het panel gebaseerd op de bredere systematische review, waarin de gemiddelde leeftijd van de deelnemers varieerde van 32 jaar tot 74 jaar [2].

De aanbeveling van het panel is niet van toepassing op patiënten met ernstige symptomen, jongvolwassenen jonger dan 30 jaar, vrouwen die zwanger zijn of proberen te worden, of patiënten met TSH> 20mIU / L en normale T4-spiegels.


Huidige richtlijnen
Richtlijnen bevelen over het algemeen schildklierhormonen aan voor volwassenen met TSH-waarden van> 10mIU / L en voor mensen met lagere TSH-waarden die jong zijn, symptomatisch zijn of specifieke indicaties hebben voor het voorschrijven.
Pearce was hoofdauteur van de 2013 European Thyroid Association-richtlijn over het beheer van SCH[4].
"De richtlijn is niet voor te schrijven voor oudere mensen, tenzij TSH hoger is dan 10 [mIU / L] - in dat geval, als ze symptomen hebben, kun je het overwegen," legt hij uit.

"Voor jonge mensen met hardnekkige SCH, met andere woorden, ze hebben TSH van meer dan 5 of 6 [mIU / L] gedurende 3 of 6 maanden en ze hebben symptomen die consistent zijn met hypothyreoïdie. thyroxinetherapie gedurende 4-6 maanden om te zien of ze zich beter voelen.
"Als ze zwanger willen worden, is het verplicht om TSH vóór de zwangerschap te corrigeren."
Het is echter onduidelijk of deze richtlijnen, of die gepubliceerd door het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (zie Box 2), in de praktijk worden gevolgd.

"Welke richtlijnen volg je?" vraagt Ma'en Al-Mrayat, een endocrinoloog-consulent bij het University Hospital Southampton NHS Foundation Trust.
Welke richtlijnen volg je? Het is momenteel nogal een duistere zaak ...

Al-Mrayat
“Je hebt de NICE [richtlijn], je hebt de Europese [richtlijnen] en als je dan naar je lokale endocrinoloog verwijst, krijg je een iets ander advies. Het is op dit moment nogal een duistere zaak. "

Ma'en Al-Mrayat gelooft dat de verwarring rond SCH begint bij de basisdefinitie ervan.
“Subklinisch is een onnauwkeurige term, omdat je normaal gesproken symptomen hebt en daarom doe je de bloedtest. En dan, hypothyreoïdie, je erkent dat ze een traag werkende schildklier hebben en daarom moet je er iets aan doen.

"De professionele verenigingen moeten binnenkomen en het herzien - [we moeten] een terminologie gebruiken die het beschrijft als een biochemische afwijking, in plaats van als een klinische entiteit."

Als endocrinoloog adviseur zegt Al-Mrayat dat hij mensen is tegengekomen aan beide kanten van het 'wel of niet behandelen'-argument.
Aan de ene kant zijn degenen die erop gebrand zijn elke afwijking te corrigeren om de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren, en aan de andere kant zijn degenen die denken dat ze, door regelmatig bloedonderzoek te laten doen en patiënten mogelijk levenslang kunnen laten behandelen, meer kwaad dan goed doen.


Matthew Heppel, een geavanceerde klinische diabetes- en endocrinologie-apotheker bij de Hull University Teaching Hospitals NHS Trust, geeft de voorkeur aan een persoonlijke benadering.
Ik denk niet dat je voor alle patiënten met SCH 'niet behandelen' kunt zeggen, omdat sommige patiënten behoorlijk van streek kunnen raken
Matthew Heppel
“Ik denk niet dat je voor alle patiënten met SCH 'niet behandelen' kunt zeggen, omdat sommige patiënten behoorlijk van streek kunnen raken, vooral degenen met chronische vermoeidheid.
“Er wordt daar veel meer therapie gegeven dan alleen het hormoon corrigeren; als je het een beetje behandelt en het lost niet op, dan helpt dat die persoon om verder te gaan met zijn gezondheidsreis om naar andere dingen te zoeken.
"Ik denk dat het beter is om de persoon te behandelen dan om de ziekte te behandelen."

Afbeelding
De huidige richtlijnen van de EU en het VK over het voorschrijven aan patiënten met subklinische hypothyreoïdie
https://pharmaceutical-journal.com/wp-c ... 7x1024.png


Verhoogd voorschrijven
Hoewel openlijke hypothyreoïdie wordt aangetroffen bij slechts 2% van de Britse bevolking, ligt de geschatte prevalentie van SCH tussen de 4 en 20%, die toeneemt met de leeftijd en bij vrouwen[5].
Toenemende niveaus van levothyroxine die in het afgelopen decennium in Engeland worden voorgeschreven, suggereren dat het wordt gebruikt als behandeling voor SCH.

De voorschriften voor levothyroxine zijn de afgelopen tien jaar exponentieel toegenomen.
Volgens de voorschrijfgegevens van de NHS voor eerstelijnszorg is de hoeveelheid levothyroxine die in Engeland wordt afgegeven met meer dan 60% gestegen - van 20.426.378 recepten in 2008 tot 32.956.754 recepten in 2019. In feite werd het voorschrijven van levothyroxine in 2019 alleen overtroffen door één ander medicijn, atorvastatine .

Hoewel Heppel zegt dat de stijging waarschijnlijk te wijten is aan het toegenomen testen in het afgelopen decennium, suggereert onderzoek ook dat clinici de druk voelen om voor te schrijven.
Een grote Britse retrospectieve cohortstudie die in 2014 werd gepubliceerd, toonde aan dat tussen 2001 en 2009 het jaarlijkse aantal nieuwe levothyroxinevoorschriften 1,74-voudig toenam en het mediane TSH-niveau bij aanvang van de levothyroxinetherapie van 8,7mIU / L naar 7,9mIU / L daalde.[6].
"En ik weet zeker dat het nu veel lager is", voegt Pearce toe.


Uit de studie bleek ook dat tot 50% van de mensen met SCH mogelijk in strijd met de richtlijnen worden behandeld.
Een paar mensen kregen levothyroxine voorgeschreven toen hun TSH normaal was omdat ze moe waren en de huisarts niets beters kon bedenken om met hen te doen


Simon Pearce
"Er werd zelfs vastgesteld dat een paar mensen levothyroxine kregen voorgeschreven terwijl hun TSH normaal was", zegt Pearce, wat suggereert dat dit zou kunnen zijn "omdat ze moe zijn en de huisarts niets beters kon bedenken om ermee te doen."
Meer recent ontdekte een Canadese studie, gepubliceerd in 2020, dat een kleine verlaging van de bovengrens van het TSH-referentiebereik (van 6mIU / L naar 4mIU / L) resulteerde in 500 nieuwe en mogelijk onnodige levothyroxinevoorschriften per maand en een substantiële toename van het gebruik van laboratoriumtests - ongeveer 3.000 tot 5.000 tests per maand[7].

Het concludeerde dat inspanningen om de kennis van zowel clinici als patiënten over SCH te verbeteren gerechtvaardigd waren.
"Ik denk dat wij, als professionals, inzien dat onze patiënten 'iets' van ons willen, terwijl ze vaak gewoon antwoorden willen", zegt Heppel.
"Voor sommige patiënten is het misschien voldoende om te zeggen dat het niet precies is zoals we zouden willen, maar je bevindt je niet in een stadium waarin je een behandeling nodig hebt."

Wat het probleem nog erger maakt, is dat SCH verband houdt met veel voorkomende symptomen, zoals vermoeidheid, gewichtstoename of een laag gevoel, die vele andere oorzaken kunnen hebben, zowel fysiek als mentaal.
"Er zijn zoveel mogelijke symptomen die verband kunnen houden met SCH", legt Rodondi uit. 'En voor veel van deze aandoeningen hebben we geen andere medicijnen; het is gemakkelijker om pillen voor te schrijven dan om een programma voor gewichtsverlies te maken. "
Het is gemakkelijker om pillen voor te schrijven dan om een programma voor gewichtsverlies te maken


Nicolas Rodondi
Pearce zegt dat het sociaal aanvaardbaarder is geworden om een hormoonprobleem te hebben dan om een mogelijk psychisch probleem te hebben.
"Het is ook gemakkelijker voor de huisarts om te zeggen, ik zal wat levothyroxine voorschrijven, je voelt je misschien beter, dan te zeggen dat je een psychisch probleem hebt, ik ga je doorverwijzen naar CGT [cognitieve gedragstherapie] en er is een wachtlijst van negen maanden voor CGT. "
Voor slechts £ 2 per stuk is levothyroxine ook een zeer goedkope optie.


Verwachtingen managen
Maar als een patiënt eenmaal begint met het innemen van een medicijn, kan het moeilijk zijn om hem / haar ervan te overtuigen ermee te stoppen.
"Patiënten hebben het gevoel dat de behandeling wordt stopgezet, wat moeilijk is", zegt Al-Mrayat.
“Als ik het zou voorschrijven, zou ik persoonlijk zeggen: dit is een proeftherapie; laten we u drie tot zes maanden behandelen en dan kijken wat er met uw symptomen gebeurt. "
"[Dan] als ze zes maanden later naar me toe komen en zeggen 'Ik voel niet anders', kan ik ze van de medicatie afhalen, [en] omdat we in het begin een plan hadden, komt dat niet zo als een schok. "

Behalve dat het een proefaanpak is, is het duidelijk dat niet alle patiënten met SCH niet op één hoop kunnen worden gegooid.
"We gebruiken hetzelfde referentiebereik voor iemand van in de twintig als voor iemand van in de 80", benadrukt Al-Mrayat.
"[Maar er kan] een adaptief voordeel zijn van de afname van de schildklierfunctie met de leeftijd - een beschermend mechanisme [of] een adaptief proces, en we zouden ons daarmee kunnen bemoeien."

Een in mei 2020 gepubliceerde studie wees uit dat vervanging van schildklierhormoon bij oudere volwassenen (gemiddelde leeftijd 78 jaar), zelfs wanneer ze op een doelwit werden behandeld, geassocieerd was met een significant verhoogd sterfterisico in vergelijking met euthyreoïde personen zonder voorgeschiedenis van blootstelling aan schildklierhormoon.[8].
De auteurs van de studie zeiden dat dit suggereert dat het behandelen van geïsoleerde verhoogde TSH, wanneer veranderingen het gevolg zijn van aanpassingen aan de veroudering in plaats van primaire schildklieraandoeningen, de gezondheid negatief zou kunnen beïnvloeden door de belangrijkste homeostatische aanpassing te veranderen.
Bovendien heeft recent onderzoek dat werd gepresenteerd tijdens de bijeenkomst van de Endocrine Society in 2021 (20-23 maart 2021) aangetoond dat mogelijk een derde van de oudere volwassenen die schildklierhormoon gebruiken, geneesmiddelen gebruikt waarvan bekend is dat ze de schildklierfunctietests verstoren, zoals prednisolon en carbamazepine.

De Europese en NICE-richtlijnen splitsen de benaderingen van SCH-behandeling beide op in die onder de leeftijd van 70 jaar (behandelen) en degenen daarboven (kijk en wacht), maar vermelden niet specifiek jongere volwassenen, zoals die van 30 jaar en jonger, en het bewijsmateriaal voor deze leeftijdsgroep is beperkt.
Onbehandeld, zou SCH kunnen resulteren in de ontwikkeling van openlijke hypothyreoïdie, en observationele gegevens suggereren dat het ook geassocieerd is met een verhoogd risico op coronaire hartziekte, hartfalen en cardiovasculaire mortaliteit, vooral bij patiënten met TSH-waarden> 10 mIU / L[1].

Maar overbehandeling met levothyroxine heeft zijn eigen nadelen: "De nadelen van onnodige levothyroxine zijn atriumfibrilleren en osteoporose, dus ze zijn niet onaanzienlijk gedurende een lange tijd", zegt Pearce.
De BMJ Rapid-aanbevelingen van 2019 benadrukten dat toekomstig onderzoek zou kunnen onderzoeken of er meer voordeel is van levothyroxinebehandeling bij groepen mensen voor wie er "minder direct bewijs en dus meer onzekerheid" is, waaronder jongeren van 30 jaar en jonger.
We dragen niet allemaal kleding van dezelfde maat, dus waarom zouden we iedereen met een aandoening hetzelfde behandelen?
Matthew Heppel
En vooralsnog is dit een bewijsgat dat nog niet is opgevuld. In de tussentijd is het duidelijk dat om een optimaal beheer te garanderen, patiënten met ZZP zorgvuldig, regelmatig en op individuele basis moeten worden beoordeeld.

"We dragen niet allemaal dezelfde maat kleding, of wel, dus waarom zouden we iedereen met een aandoening op dezelfde manier behandelen?" zegt Heppel.
"Schildklieraandoeningen worden gecategoriseerd als gemakkelijk te behandelen - je geeft ze gewoon een beetje levothyroxine - maar eigenlijk is het veel gecompliceerder dan dat en het vereist veel meer aandacht ... en het is zeker iets waar mensen meer over moeten nadenken."


Referenties:
1 Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, et al. Behandeling met schildklierhormonen voor subklinische hypothyreoïdie: een richtlijn voor de klinische praktijk. BMJ 2019;: l2006. doi: 10.1136 / bmj.l2006
2 Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Vereniging van schildklierhormoontherapie met kwaliteit van leven en schildkliergerelateerde symptomen bij patiënten met subklinische hypothyreoïdie. JAMA 2018; 320 : 1349. doi: 10.1001 / jama.2018.13770
3 Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al. Schildklierhormoontherapie voor oudere volwassenen met subklinische hypothyreoïdie. N Engl J Med 2017; 376 : 2534-44. doi: 10.1056 / nejmoa1603825
4 Pearce SHS, Brabant G, Duntas LH, et al. ETA-richtlijn 2013: Beheer van subklinische hypothyreoïdie. Eur Thyroid J 2013; 2 : 215-28. doi: 10.1159 / 000356507
5 Schildklierziekte: beoordeling en beheer. Nationaal instituut voor uitmuntendheid in gezondheid en zorg. 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng145/ ... 1781496773 (geraadpleegd in april 2021).


Origineel artikel:
https://pharmaceutical-journal.com/arti ... al-disease



.
Kiek
Berichten: 6715
Lid geworden op: 12 sep 2013, 11:36

Re: Ouderen en een subklinische hypothyreoïdie 2

Bericht door Kiek »

Nu ziekelijk? Na je 70ste gezond!

Mensen worden ouder.
Vaak met gebreken.
De groep oudere mensen met een hypothyreoïdie groeit.
Met TSH's tussen de 4 en de 10 mU/l en hoger.
De bijbehorende FT4's zullen ongetwijfeld in het normale-lagere deel van de referentiewaarden uitkomen.
Zo werkt de schildklierhuishouding nou eenmaal.
Nu, vroeger, en in de toekomst.
Voor de dokters is dit een probleem.

Na je 70ste heb je meer kans op vermoeidheid. Beetje kouwelijk, waardoor minder beweging, en misschien neemt het gewicht toe. Je spieren worden stram. Ziehier volgens de richtlijn de symptomen van een hypothyreoïdie.
Dokter denkt: Mmm, een beetje hypothyreoïdie, dan maar een beetje 25 µg levothyroxine voorschrijven.
Oh hemeltje lief, het helpt niet! Wat nu?

Mevrouw, 25 µg levothyroxine helpt niet, dus we stoppen maar.
Dank u, dokter.
En mevrouw duikelt in een depressie.
Dank u, dokter.

Om van het gezeur van deze toch al ziekelijke groep ouderen snel af te komen, heeft men het plan geopperd om simpelweg de referentiewaarden van ouderen te verhogen.
Het ziekelijke van voorheen wordt het gezonde van vandaag.
De subklinische hypothyreoïdie voor ouderen wordt daarmee geschrapt.
Die diagnose bestaat binnenkort niet meer.
Wel zo handig.

Met één pennenstreek wijzigt de dokter de betekenis van de referentiewaarden van de mens.
En dat dreigt in de richtlijn te komen.
Een subklinische hypothyreoïdie bestaat dan niet meer voor ouderen.
Knappe behandeling!
Dank u, dokter.
Nuchter lab 8.00 uur - dosis pas slikken na het prikken - lees over schildklieren en ervaringen, want deze kennis geeft inzicht. Door Hashimoto een ervaren schildklierhormoongebruikster (geen arts).
*anna*
Berichten: 332
Lid geworden op: 12 sep 2013, 01:22

Re: Ouderen en een subklinische hypothyreoïdie 2

Bericht door *anna* »

Off the record
Kiek schreef:
Mensen worden ouder.
Vaak met gebreken.
Mijn schoonmoeder werd altijd laaiend om deze formulering: ouder worden gaat niet gepaard met gebreken maar met beperkingen.
Nu ik zelf ouder word begrijp ik het pas. ;)
Groet, Anna
Kiek
Berichten: 6715
Lid geworden op: 12 sep 2013, 11:36

Re: Ouderen en een subklinische hypothyreoïdie 2

Bericht door Kiek »

Applaus!
Vanwege de beperkingen
en hopelijk met toenemende wijsheid
:)
Nuchter lab 8.00 uur - dosis pas slikken na het prikken - lees over schildklieren en ervaringen, want deze kennis geeft inzicht. Door Hashimoto een ervaren schildklierhormoongebruikster (geen arts).
Plaats reactie