Bio-equivalentie en substitutie van generieke geneesmiddelen

Graag met vermelding van de bron
Gebruikersavatar
laura
Berichten: 3600
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Bio-equivalentie en substitutie van generieke geneesmiddelen

Bericht door laura »

laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.
Kiek
Berichten: 6713
Lid geworden op: 12 sep 2013, 11:36

Re: Bio-equivalentie en substitutie van generieke geneesmiddelen

Bericht door Kiek »

Vannacht is er een discussie losgebarsten over onderstaande publicatie, over de interpretatie van de statistiek met betrekking tot de bioequivalentie tests van product a naar het nieuwe product b.
Momenteel is er ook een discussie op researchgate te volgen.

De originele tekst heeft de schrijver inmiddels gewijzigd.
Maar ik zet deze vertaalpoging van de eerste versie van de auteur toch hieronder, zodat de discussie over de statistiek vanaf het begin min of meer gevolgd kan worden.
Aanvankelijk ben ik samenvattend de tekst begonnen.
Later vertalend de hele tekst doorgewandeld.

Het nieuwe Levothyrox: werkelijk bioequivalent?
door dr. Dominique Dupagne

De vernieuwde levothyroxine heeft een storm van verontwaardiging in Frankrijk veroorzaakt die z'n weerga niet kent.
Wat is er aan de hand?
Is het nieuwe middel echt hetzelfde als de vorige levothyrox?
Hebben we te maken met een probleem in de gezondheidszorg?
Of een psychologisch fenomeen, aangewakkerd door de media en versterkt door het nocebo-effect?

De ANSM heeft Merck gevraagd de houdbaarheid van levothyrox te verbeteren.
De hulpstoffen kunnen de absorptie bïnvloeden.
Naast levothyroxine bevatten de oude pillen lactose. Daar hebben sommige mensen last van.
De lactose is vervangen door mannitol. Dat is een verbetering.

De enige vraag is of het effect van de nieuwe levothyroxine gelijk is aan de 'oude' levothyroxine bij mensen die afhankelijk zijn van levothyroxine.

Bio-equivalentie studies
Dit is bedoeld om het verschil in biologisch effect van de oude formele te vergelijken met de nieuwe formule. De naam is wat misleidend omdat de eigenschappen van de absorptie geverifieerd worden, en niet het effect in het lichaam.
De bevestiging van bioequivalentie is gebaseerd op een aanname: als de verspreiding van de levothyroxine in het bloed ongeveer identiek is aan het origineel, dan zal het biologische effect op het individu ook identiek zijn.

Er waren geen bio-equivalentie studies te vinden van de nieuwe levothyrox op de site van de ANSM, noch op die van Merck, noch in de brief die ik en mijn collega's in maart ontvingen.
Het ontbreken van deze informatie is in zich al een anomalie, omdat het gaat over de belangrijkste informatiebron waarmee 3 miljoen Fransen te maken hebben.
Na heen en weer gebel /e-mail met de ANSM, is het uiteindelijk Beate Bartes geweest, de voorzitter van de patiëntenvereniging "Vivre sans Thyroïde" die mij voorzag van de referenties. En toch is deze publicatie voor iedereen toegankelijk, hoewel er voor betaald moet worden.
Dit achterhouden van informatie door de ANSM is onaanvaardbaar.

Ik heb de resumé gelezen van deze wetenschappelijke publicatie, die de biologische beschikbaarheid vergelijkt van de oude en de nieuwe levothyrox bij 200 gezonde vrijwilligers die de 2 formules afwisselend gebruikten, de gebruikelijke manier bij generieke medicijnen.

Belangrijkste resultaten:
- de gemiddelde absorptie verschilt slechts 0.7% met een betrouwbaarheidsinterval van 95% van -4,4 tot +3,2%
- Dit is in overeenstemming met de eis van de ANSM waarvan het resultaat tussen de -10% en + 10% moet zijn.
- Hieronder het plaatje van de curve van de gemiddelden die werden verkregen door geregelde bloedafnamen tijdens het gebruik van de 2 soorten bij de 200 deelnemers.
Plaatje curve

Als u zich net als de auteurs laat misleiden dat deze studie de bioequivalentie tussen de oude en de nieuwe formule bevestigt, dan maakt u dezelfde fout als ik toen ik dacht te volstaan door slechts de samenvatting te lezen.
Maar geen farmacoloog zijnde, heb ik het volledige artikel aangeschaft en volgde de raad van collega's. Ik was ontsteld over wat ik las.

Ik dacht de resultaten in de samenvattingen als volgt te duiden:
bij 95% van de patienten, is het absorptieverschil tussen de 2 soorten tussen -4,4 en +3,2%.
Hier is niets van waar!
De juiste interpretatie is de volgende: de gemiddelde absorptie van het nieuwe levothyrox bij de 200 personen in het kader van dit onderzoek verschilt slechts 0,7% met de oude levothyrox.
Als dit experiment herhaald zou worden met andere proefpersonen zou men natuurlijk iets verschillende resultaten verkrijgen, maar in 95% van de gevallen zou het tussen de - 4.4 en de + 3.2% liggen.

Alles best, maar het is niet wat ons interesseert. Wij willen weten wat er zou kunnen gebeuren bij een willekeurig persoon als hij overschakelt van de oude naar de nieuwe levothyrox.

Gegoochel met statistiek

Wij zijn allemaal biologisch verschillend. Daarom is het maken van medijcijnen een moeilijk vak.
Dit geldt met name voor de behandeling met medicijnen waarvan de effecten in positieve of in negatieve zin per persoon sterk kunnen variëren.

Bij het berekenen van een gemiddelde worden de individuele verschillen uitgesmeerd.
Dus het gemiddelde weerspiegelt niet de verscheidenheid tussen de individuele uitkomsten.
Dat wil zeggen hun verspreiding rondom het gemiddelde (in de statistiek spreekt men van variatie).
Als op een middelbare school 2 klassen hetzelfde gemiddelde van 12 behalen voor dezelfde repetitie, dan kan in de eerste klas de helft van de leerlingen een 11 gehaald hebben en de anderen helft een 13. En in de andere klas kan de helft een 6 hebben en de andere helft een 18. Het gemiddelde is identiek in beide gevallen, maar de twee klassen hebben een zeer verschillende slaagkans.
De verspreiding van de resultaten rondom het gemiddelde is een fundamentele uitkomst.

De ontbrekende gegevens om de nieuwe levothyrox te beoordelen is dus de verspreiding van 0.7% rond het gemiddelde. Dat geeft een idee van de variatie van de individuele reacties tijdens de omschakeling naar het nieuwe product. Een eerste beeld van deze variatie wordt weergegeven door de resultatencurve zoals gepubliceerd in het artikel.

De verticale balkjes die u op de figuur ziet (en die ik in de eerste figuur weggehaald had ten faveure van de leesbaarheid), geven de niveaus weer van de geslikte levothyroxine in het bloed, om de gemiddelde absorptie te berekenen, en varieert sterk per persoon.
Dat geeft een idee van de zeer grote absorptieverschillen van het product dat gebruikt is door de proefpersoon, zowel voor de oude als voor de nieuwe levothyrox.
Deze verschillen zijn ook nog eens gelieerd aan de verscheidenheid van het individu en worden bij alle geneesmiddelen waargenomen. Niets bijzonders dus.

Maar het is nog steeds niet datgene wat ons interesseert. Wij willen het absorptieverschil weten van de nieuwe en de oude levothyrox bij dezelfde persoon: dat is de intra-individuele variatie.
Want ieder individu heeft opeenvolgend beide geneesmiddelen gebruikt.


Welnu, dit fundamentele resultaat komt in de studie duidelijk naar voren!
Maar wordt in de samenvatting niet genoemd, en niet uitgelegd in de tekst ,en nergens besproken.
Alleen in de samenvattende tabel staat het intra-individuele procentuele verschil, als "intra-CV% en de absorptiewaarde is 23.7%.

Dit percentage betekent dat het absorptieverschil voor dezelfde persoon tussen de oude en de nieuwe levothyrox minder is dan 23.7% bij 68.2% van de deelnemers.
Dit is de curve die opgebouwd is uit de variatiecoëficiënt en die ontbrak, om de gevolgen te begrijpen van de wisseling van het oude naar het nieuwe levothyrox.

Dit betekent ook dat bij 31.8% van de mensen op de nieuwe levothyrox de verbruikte geabsorbeerde levothyroxine zal variëren van meer dan 23.7%, naar boven of naar beneden.
Deze 23.7% is niet eens zo erg hoog.
En als we deze levothyrox-vergelijking zouden doen op een ander moment bij dezelfde persoon, dan zou men ook weer een niet verwaarloosbaar variatiecoefficient constateren: afhankelijk van datgene wat we gegeten hebben op de dag van de bloedafname, het uur dat we de pil ingenomen hebben, of dat we goed geslapen hebben, etc.
Maar nog steeds ver van een variatie van 0.7% zoals door het agentschap werd voorgehouden, en die slechts het gemiddelde van de metingen weergeeft.
De kwalificatie van 'perfecte bioequivalentie' die ons voorgehouden werd door de artsen en authoriteiten, is slechts waar als gemiddelde en niet voor een bepaald individu.

Ik vraag me af of het ANSM rekening heeft gehouden met deze individuele dimensie, die dus aangeeft dat voor dit medicijn met een nauwe therapeutische werking, bij 1/3 van de gebruikers de absorptie varieerde met meer dan 20%. Dat zijn maar liefst een miljoen gebruikers in Frankrijk.

Door deze gegevens (gepubliceerd in 2016) was het eenvoudig te voorspellen dat de directe substitutie, zonder de mogelijkheid om weer te switchen naar het oude product, of een geleidelijke overgang van het oude naar het nieuwe levothyrox, gepaard zou gaan met ernstige problemen bij veel patienten.
Hoewel de vervanging van de oude formule door het meer stabiele nieuwe middel permanent is, waren de voorzorgen rondom deze switch onmiskenbaar onvoldoende voor een medicijn met een zeer nauwe therapeutische werking.
Een aanvullende studie onder de gebruikers van het middel zou de mogelijkheid geboden hebben de bioequivalentie van het nieuwe middel te schatten onder betere condities.
Dit is de eerste misser van de ANSM.

Maar het Agentschap van geneesmiddelen heeft een andere fout begaan.

De halfwaardetijd en het traag bereiken van een evenwicht

Geabsorbeerde medicijnen worden uitgescheiden door verschillende paden: voornamelijk de nieren (uitgescheiden in de urine) en via de lever (die ze vernietigt met behulp van enzymen of het wordt omgezet ter eliminatie). Om de snelheid van dit proces te meten, berekent men de halfwaardetijd. Dat wil zeggen, de tijd die nodig is om in het bloed de hoeveelheid medicijn te halveren.
De halfwaardetijd van medicijnen wordt gewoonlijk in uren gemeten. Levothyroxine heeft een halfwaardetijd van 1 week! Dat wil zeggen dat na 2 weken er nog een kwart over is in het bloed. En na drie weken is er nog 1/8.

Hoe hoger het niveau van levothyroxine in het bloed, hoe groter de hoeveelheid hormonen die iedere dag vernietigd wordt (en uitgescheiden).
Aan de andere kant: als het niveau in het bloed laag is, dan vertraagt de eliminatie ervan.
Zo ontstaat na enkele weken een evenwicht tussen de dagelijkse inname en de eliminatie van het medicament.
De farmacologen menen dat er 5 halveringen moeten plaatsvinden, om tot een nieuw evenwicht te komen. Dat wil zeggen 5 weken voor de levothyroxine.

U begrijpt dat het dus een illusie is om te beweren, dat het evenwicht na 5 weken te schatten is, na inname van een eenmalige dosis, gevolgd door de volgende na 72 uur. Vooral omdat men deze medicamenten test op vrijwilligers zonder schildklierziekte.

Laten we een eenvoudiger voorbeeld nemen: stel een bad voor waarvan de afvoer lekt en dagelijks tussen de 20 en 50 liter water verliest. Hoe voller het bad hoe meer water eruit loopt.
Een leeg bad vult u iedere ochtend met 30 liter water. Er zijn dan heel wat dagen nodig om het niveau te bereiken zodat u iedere avond hetzelfde niveau heeft.
Het werkt hetzelfde voor de levothyrox.
De hormoonconcentratie in het bloed zal veel tijd nodig hebben om een evenwicht te vinden, en het niveau van dit evenwicht kan op z'n minst na een maand worden geschat .
Het bioequivalentie onderzoek van de nieuwe levothyrox toont belangrijke absorptieverschillen tussen de proefpersonen, en het is niet mogelijk te bepalen of deze verschillen ook voorkomen bij mensen die switchen van het oude naar het nieuwe geneesmiddel.
Deze verschillen komen veel voor, maar hebben juist voor dít geneesmiddel een aanzienlijk belang, vanwege de nauwe therapeutische marge.

Aan deze onbekende factor komt ook nog eens het levothyroxine-evenwicht bij , dat bereikt wordt na een aantal weken. Dit aspect werd niet onderzocht.

In de huidige stand van wetenschap wordt de bioequivalentie tussen het oude en het nieuwe levothyrox slecht begrepen.
En veel klachten van patiënten kunnen perfect verklaard worden door de aanzienlijke variaties tijdens de switch van het oude naar het nieuwe medicijn.

Onder deze omstandigheden was het prematuur om het oude product zonder meer te vervangen door het nieuwe medicament. Bovendien was het risico van hormonale ontregeling dus te voorzien , en zou hebben geleid tot aanvullende informatie aan patiënten en hun voorschrijvers, te beginnen met het ter beschikking stellen van de bioequivalentie studies.
De meerderheid van de patienten hebben geen nadelige gevolgen ondervonden van de switch van het oude naar het nieuwe medicament. Anderen waren het dupe van hypo- of hyper symptomen.
De ontkenning van hun klachten die toegeschreven werden aan psychologische oorzaken heeft een legitieme woede veroorzaakt.
Deze situatie werd versterkt door de nocebo bij andere patiënten: de bedrieglijke toeschrijving van onwenselijke effecten van een product met een negatief of gevaarlijk imago. Maar dit nocebo-effect kan de vastgestelde problemen niet samenvatten.
Op basis van de verklaringen van de gezondheidsautoriteiten en van een aantal experts geloofden de meeste artsen dat de absorptieverschillen tussen het oude en het nieuwe middel voor een gemiddelde patient niet boven de 5% uit zou komen.
Dat is niet juist.
Deze verwarring brengt het debat op gang over de bioequivalentie van generieke geneesmiddelen die op dezelfde manier zijn beoordeeld:
'wat meet men eigenlijk? '
Zeker niet het biologisch effect van het middel.

Eerlijke en transparante informatie van de ANSM over de bioequivalentie van generieke middelen of van nieuwe geneesmiddelen is broodnodig.
En het achterhouden van onderzoeks gegevens is onaanvaardbaar.
Wat de levothyrox betreft is het beschikbaar stellen van de onbewerkte originele gegevens uit het onderzoek essentieel om de huidige crisis te verhelderen en op te lossen.

Het lijkt me dat de situatie alleen op twee manieren kan worden opgelost.

. het oude product opnieuw ter beschikking stellen ter verlichting van patiënten met aanhoudende klachten, zodat onderzocht kan worden of de switch de oorzaak is van de klachten. De overgang naar het nieuwe product kan vervolgens geleidelijk en rustiger ingevoerd worden.
We moeten de crises bezweren die de ANSM heeft laten veroorzaken.

. Informeer patiënten en behandelaars over de intra-individuele variaties, en steun een dosisverhoging of - verlaging als de symptomen een hypo- of een hyperthyreoïdie doen vermoeden.
Zelfs voordat een TSH bekend is.
. Bied uw verontschuldigingen aan de patienten aan die slecht begeleid zijn door de onzorgvuldigheid van de ANSM. Stop met het praten over nocebo- effect, dat niets te maken heeft met de oorsprong van dit probleem, maar dat dit effect simpel weg heeft versterkt.

Houd in gedachten dat de nieuwe levothyrox van betere kwaliteit is dan de oude, dat de meeste gebruikers niets abnormaals opgemerkt hebben tijdens de switch, en dat alles goed zal komen door dosisaanpassing.

Maar het is tijd om van het medisch paternalisme af te komen. (franchouillard)
De informatie moet toegankelijk zijn voor iedereen.
Door de werkelijkheid te verbergen vermijdt men geen crises.
Integendeel.
Nuchter lab 8.00 uur - dosis pas slikken na het prikken - lees over schildklieren en ervaringen, want deze kennis geeft inzicht. Door Hashimoto een ervaren schildklierhormoongebruikster (geen arts).
Kiek
Berichten: 6713
Lid geworden op: 12 sep 2013, 11:36

Re: Bio-equivalentie en substitutie van generieke geneesmiddelen

Bericht door Kiek »

In Frankrijk gaat de discussie nu over de interpretatie van de statistische uitkomsten.
En over de ergernis dat belangrijke informatie voor het publiek niet direct toegankelijk is.
En welke factoren van belang zijn voor het zoeken naar de juiste dosering van mensen die afhankelijk zijn van levothyroxine.
De woede komt voort uit de ontkenning van de klachten door de behandelaars, en de onmacht als men de klachten verwijst naar psychologische factoren.

Het is de Thyrax-gate revisited.
Ook in Nederland is de ervaring dat:
"...de farma’s hebben erg veel moeite deze testresultaten te accepteren en openbaar te maken. Ze doen heel veel om grote verschillen weg te redeneren." dd 17 januari 2016.
Dit werd een week later bevestigd:
"...De informatie met betrekking tot de bio-equivalentie van geneesmiddelen betreft vertrouwelijke informatie die niet beschikbaar is voor derden. Wel kan ik u mededelen dat er geen ander medicijn is dat precies hetzelfde is als Thyrax." aldus de CBG in een e-mail van 25 januari 2016.
Het CBG heeft ons onjuist geïnformeerd over de vertrouwelijkheid van de rapportage. In werkelijkheid zijn deze gegevens openbaar, maar moet je er veel moeite voor doen om het te krijgen, en er ook nog voor betalen.

Ook in Nederland zochten we naar verklaringen voor de belabberde ervaringen na de switch.
En ook de NL-behandelaars herhaalden de verzekering van de Thyrax-fabriek dat alles bij hetzelfde gebleven was.
En dus verwezen onze behandelaars onze klachten naar het rijk der ingebeelde fabelen.

Deze toestand heeft ons wel gedwongen zelf te onderzoeken wat er aan de hand is.

De full text van het Merck-artikel is te lezen via researchgate:
via
https://www.researchgate.net/profile/Re ... uie/topics
onder de link:
New levothyroxine formulation meeti...from two pharmacokinetic trials.pdf

Mijn vraag:
Wat kan er gedaan worden om de levothyroxine-gebruikers in andere Europese landen te behoeden voor dezelfde valkuil?
Aanv.: Bestaat er een Europese Patiëntengroep?
Nuchter lab 8.00 uur - dosis pas slikken na het prikken - lees over schildklieren en ervaringen, want deze kennis geeft inzicht. Door Hashimoto een ervaren schildklierhormoongebruikster (geen arts).
Gebruikersavatar
laura
Berichten: 3600
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Bio-equivalentie en substitutie van generieke geneesmiddelen

Bericht door laura »

Kiek, voorzover ik weet bestaat geen Europese patiëntengroep. Er bestaat wel een actieve patiëntengroep voor schildklierkanker.
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.
Kiek
Berichten: 6713
Lid geworden op: 12 sep 2013, 11:36

Re: Bio-equivalentie en substitutie van generieke geneesmiddelen

Bericht door Kiek »

Van twitter Schildkliertje opgepikt.
http://www.sciencemag.org/news/2017/09/ ... eplacement
De franse overheid heeft Merck verzocht de oude pillen opnieuw in de markt te brengen.

Nieuw Zeeland, Nederland en België hebben ervaren wat een wijziging van pil betekent.

De gebruiker wordt overdonderd door de veranderde pillen en onzeker over gewijzigde waarden.
De farmaceutische industrie houdt gegevens achter om onbekende redenen.
De behandelaars weten niet hoe ze met de gewijzigde formulering moeten omgaan.
De farmaceutische experts hebben geen idee van 's menschen gevoeligheid door minimale T4-dosiswijzigingen.
En de overheid is niet deskundig.

In Frankrijk moet Merck nu op zolder de oude productiemachines afstoffen om wederom de oude formule, die inmiddels ook weer een nieuw resultaat zal geven, te gebruiken.

Wat een ongelooflijk gebrek aan interesse en kennis voor/over elkaars expertise!
Nuchter lab 8.00 uur - dosis pas slikken na het prikken - lees over schildklieren en ervaringen, want deze kennis geeft inzicht. Door Hashimoto een ervaren schildklierhormoongebruikster (geen arts).
ineke
Berichten: 484
Lid geworden op: 08 nov 2014, 17:53

Re: Bio-equivalentie en substitutie van generieke geneesmiddelen

Bericht door ineke »

Kiek,
Mijn vraag:
Wat kan er gedaan worden om de levothyroxine-gebruikers in andere Europese landen te behoeden voor dezelfde valkuil?
Aanv.: Bestaat er een Europese Patiëntengroep?
Misschien heb je nog wat aan onderstaand info ?


A. Facebook FTPO (For Thyroid Patients only) closed Discussion groups
O.a. in Engeland deze:
FTPO UK and EUROPEAN THYROID group Specifically for those who live in Europe and who want to chat about issues related to their counties and regions.

B. Internet discussion groups (non-Facebook, run by patients, for patients)

Link:
https://stopthethyroidmadness.com/talk-to-others/



Was dit al bekend :?:

Aspen had ook een combinatiepil T3/T4 ?
THREE DEFUNCT DESICCATED THYROID MEDS or OTHER, i.e NOT AROUND ANY LONGER:
DIOTROXIN, by Aspen Pharmacare Ltd of South Africa, a combination of T4 thyroxine sodium at 90 mcg and T3 liothyronine sodium at 10 mcg. Discontinued in May of 2016
https://stopthethyroidmadness.com/armou ... er-brands/


Misschien ook nog interessant ?
The Problem that Aging Hypothyroid Patients Face and How to Deal With it
https://stopthethyroidmadness.com/2017/ ... -patients/


.
Gast1

Re: Bio-equivalentie en substitutie van generieke geneesmiddelen

Bericht door Gast1 »

Ineke,

Vind jij STTM een zinvolle, betrouwbare site? Zo ja, waarom?
ineke
Berichten: 484
Lid geworden op: 08 nov 2014, 17:53

Re: Bio-equivalentie en substitutie van generieke geneesmiddelen

Bericht door ineke »

Mark:
Ineke,

Vind jij STTM een zinvolle, betrouwbare site? Zo ja, waarom?
Tim,

Ik heb niet gezegd of geschreven dat ik die site betrouwbaar vind.

Ik heb de info vermeld waar Kiek om vraagt
Mijn vraag:
Wat kan er gedaan worden om de levothyroxine-gebruikers in andere Europese landen te behoeden voor dezelfde valkuil?
Aanv.: Bestaat er een Europese Patiëntengroep?
En dat kon ik op die site vinden.

Dus vraag van Kiek beantwoordt :)


.
Kiek
Berichten: 6713
Lid geworden op: 12 sep 2013, 11:36

Re: Bio-equivalentie en substitutie van generieke geneesmiddelen

Bericht door Kiek »

Hé, dat is toch lang geleden dat ik iets van die madness club las.
Jammer dat ze al jaren blijven hangen in het dwarsige puberale stadium.
Een ruimere blik zou meer openingen geven.

Ik las net dat ze in Frankrijk tijdelijk de Euthyrox van Merck uit Duitsland gaan invoeren, in reactie op het standpunt van de overheid.
Vanaf maandag hebben de franse apothekers doosjes Euthyrox beschikbaar voor de mensen die de nieuwe formule van Levothyrox niet meer willen gebruiken.
Men schrijft dat de formule van Euthyrox identiek is aan de oude franse Levothyrox!
(Diepe zucht...'onze' Euthyrox zal dus vast ook wel veranderen....nog een diepe zucht..)

Onderaan schrijft een apotheker een commentaar: 'De groothandel van het departement krijgt per dosis 40 dozen. Hoe wilt u de 180 apothekers van een departement bevoorraden die ieder ongeveer 40 klanten aan de (ongewenste) levothyrox hebben? Er zullen duizenden nodig zijn!'

Kortom, het lijkt een bende te worden.
Of een dwangmaatregel om de klagers toch aan de nieuwe Levothyrox te houden.

https://eurekasante.vidal.fr/actualites ... rance.html
Nuchter lab 8.00 uur - dosis pas slikken na het prikken - lees over schildklieren en ervaringen, want deze kennis geeft inzicht. Door Hashimoto een ervaren schildklierhormoongebruikster (geen arts).
Gast1

Re: Bio-equivalentie en substitutie van generieke geneesmiddelen

Bericht door Gast1 »

ineke schreef: 29 sep 2017, 15:04
Mark:
Ineke,

Vind jij STTM een zinvolle, betrouwbare site? Zo ja, waarom?
Tim,
Mark mag ook ;-)
Dus vraag van Kiek beantwoordt :)
Om anderen niet op verkeerde ideeën/sites te brengen probeer ik zelf dan dezelfde info elders te halen.
Plaats reactie