Voldoet de aanpak van subklinische hypothyreoïdie?

Graag met vermelding van de bron
hypootje
Berichten: 29
Lid geworden op: 27 sep 2013, 12:32

Re: Voldoet de aanpak van subklinische hypothyreoïdie?

Bericht door hypootje »

Was de TSH in 2001 gemiddeld nog 8.7 mU/l, in 2009 is die 7.9 mU/l op het moment dat LT4 voorgeschreven wordt.
Dat lijkt in toenemende mate toch juist een liberaler voorschrijfgedrag?
Het voorschrijfgedrag wordt ter discussie gesteld in artikel en eveneens in Pulsetoday. Vandaar de opmerking conservatiever te gaan behandelen? Meer over wat de impact van zo'n artikel zal zijn.
hypootje
Berichten: 29
Lid geworden op: 27 sep 2013, 12:32

Re: Voldoet de aanpak van subklinische hypothyreoïdie?

Bericht door hypootje »

Wartorfsky's commentaar/visie op de Engelse studie:
http://www.medscape.com/viewarticle/812246

Ook leerzaam: de vele commentaren onder het artikel.
Gebruikersavatar
laura
Berichten: 3600
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Voldoet de aanpak van subklinische hypothyreoïdie?

Bericht door laura »

Even met kopiëren en plakken:

Is Hypothyroidism Overdiagnosed and Overtreated?
Over the past decade, doctors have become increasingly aggressive at initiating treatment for borderline hypothyroidism, possibly raising the risk for thyroid suppression as an unintended consequence, a new study suggests.

The American Thyroid Association recommends considering levothyroxine therapy at thyroid-stimulating hormone (TSH; thyrotropin) levels of 10 mIU/L or lower if symptoms of hypothyroidism, positive thyroid autoantibodies, or evidence of atherosclerotic cardiovascular disease or heart failure are present. But starting levothyroxine at or below 10 mIU/L in those without symptoms may do more harm than good, it cautions.

Yet in this new 9-year survey of more than 52,000 individuals in the United Kingdom, the number of individuals who received levothyroxine for a thyrotropin level of less than 10 mIU/L increased by 30% over the course of the study.

"This practice may be harmful, given the high risk of developing a suppressed thyrotropin level after treatment," say the researchers, led by Peter N. Taylor, MRCP, from the Thyroid Research Group at the Institute of Molecular and Experimental Medicine, Cardiff University School of Medicine, United Kingdom, and colleagues, whose findings are published online October 7 in JAMA Internal Medicine.

Asked to comment on the findings for Medscape Medical News, Leonard Wartofsky, MD, chair of the department of medicine, Washington Hospital Medical Center, Washington, DC, said the authors are "raising the red flag that there is potentially overdiagnosis and overtreatment that has some risks."

Most healthy people have thyrotropin levels less than 2.5 mIU/L, he explained. "If you simply go by the numbers, it's hard to reconcile a TSH level of 7.9 as being normal when the rest of the population has numbers of 2.5 or less." However, he added, thyrotropin levels do rise with age, so higher levels are normal for people 70 years of age or more and do not necessarily indicate treatment is necessary.

"Part of the problem is that this is a mild abnormality, and in most published studies it's been difficult to show a clear benefit of intervention, because the number of subjects participating has been small, the abnormalities are minor, and you can't show a major clinical effect of intervention," Dr. Wartofsky observed. "This is a controversial issue, and it's still unsettled."

Threshold Lowered After 2004
Using the General Practice Research Database (GPRD; now called the Clinical Practice Research Datalink), which contains the records of more than 5 million patients in 508 primary-care practices across the United Kingdom, Dr. Taylor and coauthors conducted a retrospective cohort study of 52,298 adults who initiated levothyroxine therapy between January 1, 2001, and October 30, 2009, at a median age of 59 years.

Excluded from the study were people with a history of hyperthyroidism, pituitary disease, or thyroid surgery; those who were taking medication that affected thyroid function or whose thyroid problems were related to pregnancy; and/or those whose thyrotropin had been measured more than 3 months prior to beginning treatment.

To gauge the effect of therapy on thyroid function, they also studied thyrotropin levels at 30 to 36 months and 54 to 60 months after treatment began. Female patients outnumbered males by almost 4 to 1.

Following multivariate adjustment, the odds ratio of a patient receiving a levothyroxine prescription for a presenting thyrotropin level of less than 10.0 mIU/L in 2009 compared with 2001 was 1.30 (P < .001), and the number of new levothyroxine prescriptions increased by 74% over the study period.

The median thyrotropin level for initiating treatment fell from 8.7 mIU/L in 2001 to 7.9 mIU/L in 2009.

Individuals prescribed levothyroxine with a thyrotropin level between 4.0 and 10.0 mIU/L instead of exceeding 10.0 mIU/L were more likely to be female, have cardiovascular risk factors, and be older than 70 years when prescribed levothyroxine after 2004, with trends also observed for tiredness and depression, the authors write.

They conclude that "large-scale, prospective studies are required to assess the risk/benefit ratio of current practice."

Overtreatment Can Lead to Problems, but So Can Undertreatment
Dr. Wartofsky said the study was designed to address whether starting levothyroxine therapy too early may result in overtreatment

Follow-up data showed that the percentage of patients with thyrotropin levels less than 0.1 mIU/L increased from 2.7% to 5.8% and the percentage of those with levels between 0.1 and 0.5 mIU/L increased from 6.3% to 10.2%, suggesting the presence of thyroid suppression. This "could lead to cardiac problems, arrhythmias, and atrial fibrillation and over the long term could lead to loss of bone mineral, osteopenia, and osteoporosis," he explained.

But, he added, "I'm not particularly overwhelmed by the fact that only 5.8% of the patients were so oversuppressed. I think that is not unusual, even in the hands of expert endocrinologists — sometimes you oversuppress inadvertently."

And the study does not show what the benefits of earlier treatment might be, probably because it takes longer for them to become apparent, he said. "In my view, there are compelling data that treating these populations does have a salutary effect": lower serum cholesterol, a lower risk of coronary artery disease, and general symptom relief, among other things.

The authors have reported no relevant financial relationships. Dr. Wartofsky is a consultant for Genzyme, Asuragen, and IBSA Institut Biochimique.
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.
Henk B
Berichten: 3
Lid geworden op: 13 okt 2013, 20:55

Re: Voldoet de aanpak van subklinische hypothyreoïdie?

Bericht door Henk B »

Als de vertegenwoordiger van SON bij de recente herziening van de NHG richtlijn leg ik graag uit wat er eigenlijk gebeurd is, zodat iedereen zich realiseert wat er kan worden verwacht van een dergelijke deelname en ook wat de achtergrond is van deze NHG richtlijnen.

Als vertegenwoordiger van SON heb ik een gesprek gehad met de NHG staf die aan de herziening van onze richtlijn werkte. Dat gesprek duurde ruim een uur.
Hierin heb ik aangegeven wat naar de kennis en ervaring van dat moment (mei 2012) vanuit patientenperspectief speelde. Vooral de nadruk op symptomen en geen labwaarden (je behandelt een mens, geen getallenverzameling),
het gebrekkig volgen van de richtlijnen door huisartsen, de combinatietherapie T3+T4, laagdrempelig bloedonderzoek doen en bij behandeling van hypo's in het algemeen sturen op een TSH van rond de 1 waren de thema's.

Vervolgens heeft de NHG de richtlijn op grond van hard bewijs (evidence-based medicine) herzien. Het resultaat is vervolgens voorgelegd aan degenen die oorspronkelijk hun mening hebben gegeven, waaronder aan mij. Daarop is schriftelijk enig commentaar gegeven. In dat stadium worden geen nieuwe zaken meer ingebracht, alleen commentaar op de voorliggende tekst.

Ik begrijp dat velen de tekst over de behandeling van subklinische hypothyreoidie anders hadden willen zien. Bedenk wel dat de basis om iets op te nemen in de richtlijn hard bewijs is, niet de wens van groepen of organisaties.
En aan bewijs ontbreekt het, ook (misschien wel juist?) op dit punt.

Ik vind dat in de richtlijn zeker aanknopingspunten zitten die positief zijn voor subklinische hypopatienten. Het primair aandacht geven aan symptomen en het laagdrempelig doen van bloedonderzoek zouden ook bij de subklinische problematiek leidend moeten zijn. Huisartsen die in de geest van de richtlijn werken zullen dan aan een aantal van de genoemde bezwaren tegemoet kunnen komen.

Henk Boleij (voorzitter SON kenniscommissie)
Gebruikersavatar
laura
Berichten: 3600
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Voldoet de aanpak van subklinische hypothyreoïdie?

Bericht door laura »

hallo Henk,

Welke evidence is er voor 'laagdrempelig bloedonderzoek'?
En is die evidence te gebruiken voor jonge mensen met subklinische hypothyreoïdie?

In het algemeen sturen op een TSH van 1? Waarom?

En wat ik gemist heb, dat is de communicatie vanuit SON.
Met de vorige NHG-Standaard en NIV-Richtlijn is aan alle betrokkenen om commentaar gevraagd.
Betrokkenen waren leden van de fora en donateurs/leden van de organisaties.
Er werd verslag gedaan in de bladen (Schildklier magazine en Graves bulletin).

Dit heeft in 2007 nog in het Schildklier magazine gestaan: http://wvrtaal.wordpress.com/2013/10/01 ... anno-2007/
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.
Henk B
Berichten: 3
Lid geworden op: 13 okt 2013, 20:55

Re: Voldoet de aanpak van subklinische hypothyreoïdie?

Bericht door Henk B »

In antwoord op de vragen van Laura

Bij laagdrempelig bloedonderzoek gaat het in de NHG richtlijn om een onderzoeksbenadering.
De term is bedoeld aan te geven dat in geval van verdenking op schildklierproblemen -- lees op basis van symptomen en klachten -- al snel bloed wordt geprikt en TSH en fT4 wordt onderzocht.
Dit om huisartsen ervan bewust te maken dat er geen reden is hier terughoudend mee te zijn. Volgens mij is die trend al jaren aan de gang, maar we horen toch nog veel klachten op dat gebied.
Vraag blijft natuurlijk wat je vervolgens doet met de resultaten. Dat is de discussie waar we mee zijn begonnen.

Sturen op een TSH van 1 is volgens mij gebaseerd op uitgebreid onderzoek. Ik hoor dat ook van vooraanstaande endocrinologen.
Heb je reden om te twijfelen aan de waarde van die benadering?
Ik dacht juist dat daar nu wel consensus over is.

Ik weet ook wel dat er mensen zijn die zich beter voelen bij een nog (veel) lagere TSH, maar die wordt niet aanbevolen vanwege bewezen risico's.
Overigens loop ik zelf rond met een TSH van onder de 0,1 en voel me er goed bij, maar ik ben ook bezord over die risico's.
Maar wat moet je? Ik wil ook niet gaan experimenteren, want als je gaat zwabberen met je medicatie en je waarden dan raak je vaak verder van huis.

Met betrekking tot de contacten met NHG en NIV was er deze keer nogal wat tijdsdruk en een groot gebrek aan mensen die wilden / konden meedoen.
Dat Is overigens nog steeds wel het geval, de SON Kenniscommissie kan wel wat versterking gebruiken.
Ik weet dat het een slecht excuus is, maar het is wel waar. Dus als er bij de lezers interesse is dan hoor ik dat graag.
Wij proberen zo goed mogelijk ons oor in de "markt" te luisteren te leggen. Ik geef toe dat dat best beter kan.
Raadplegen van de leden op het moment dat er aan de richtlijn wordt gewerkt is te laat, daar heb je de tijd niet voor.

Henk
Gebruikersavatar
laura
Berichten: 3600
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Voldoet de aanpak van subklinische hypothyreoïdie?

Bericht door laura »

Henk B schreef:Sturen op een TSH van 1 is volgens mij gebaseerd op uitgebreid onderzoek. Ik hoor dat ook van vooraanstaande endocrinologen.
Heb je reden om te twijfelen aan de waarde van die benadering?
Ik dacht juist dat daar nu wel consensus over is.
Zoals al in de vorige standaard stond en nu (gelukkig) weer en eigenlijk nog duidelijker:
Het doel van de behandeling van hypothyreoïdie is dat de patiënt klachtenvrij is dan wel zich zo optimaal mogelijk voelt en dat het TSH en vrije T4 normaal zijn.
Het TSH bevindt zich bij goed ingestelde patiënten veelal in het laag-normale gebied (het vrije T4 is dan meestal hoog-normaal).

In noot 14 wordt onder meer verwezen naar het artikel van Flynn: http://schildkliertje.blogspot.nl/2012/ ... eilig.html.

Met sturen op een tsh-waarde van 1, kan je mensen tekort doen.
Wellicht vind je het leuk om het commentaar te lezen in: http://schildkliertje.blogspot.nl/2012/ ... rmoon.html
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.
Bep
Berichten: 54
Lid geworden op: 17 okt 2013, 09:37

Re: Voldoet de aanpak van subklinische hypothyreoïdie?

Bericht door Bep »

Hallo Laura en Henk, ik heb al vaker hier en op het Hmnh forum geschreven, dat ik het vreemd vind dat er vaak stond:
Het streven is naar een Tsh rond 1.
Bij mij werd door behoorlijke hartklachten (3 kleine infarctjes, angina pectoris, hartslag van soms 130 in rust, trillen enz.) ontdekt dat mijn schildklier te snel werkte.
Mijn endo wil dat ik me zo goed mogelijk voel, maar wil ook niet dat ik te ver onder de 2 zak, omdat ze bang is dat die hartklachten dan terugkomen.
Daarom moet ik wat inleveren, ik ben zeker niet 100% fit, eerder 65%, maar weet nog te goed hoe erg het was, toen ik op 0,08 zat.
Dat was veel erger. Daarom letten we dus goed op dat ik niet lager kom.

Misschien telt dit maar voor een klein aantal mensen, maar toch. Het streven naar waarden rond 1, zou dus wat mij betreft vervangen moeten worden tot:
Tot de patiënt zich zo prettig mogelijk voelt. Er zouden sk patiënten kunnen zijn die zich blind staren op de bewuste '1' en niet op hun lijf.
Gebruikersavatar
laura
Berichten: 3600
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Voldoet de aanpak van subklinische hypothyreoïdie?

Bericht door laura »

hallo Bep,

In de NHG-standaard wordt daar uitgebreid aandacht aan besteed.
In dezelfde noot 14 die ik hierboven noemde: https://www.nhg.org/standaarden/volledi ... en#note-14

Belangrijk is dat hartproblemen aandacht krijgen in combinatie met de tsh.
Dat gebeurt al volop.

Lees hier maar: https://www.nhg.org/standaarden/volledi ... ehandeling
De huisarts maakt bij aanvang van de behandeling onderscheid tussen twee groepen aan de hand van de volgende kenmerken:
Groep 1: patiënten jonger dan 60 jaar zonder cardiale comorbiditeit.
Groep 2: patiënten jonger dan 60 jaar met cardiale comorbiditeit, actueel of in de voorgeschiedenis en patiënten ouder dan 60 jaar.

En natuurlijk: bij instellen gaat het om klachten behandelen en niet in de eerste plaats om waarden behandelen.
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.
Gebruikersavatar
laura
Berichten: 3600
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Voldoet de aanpak van subklinische hypothyreoïdie?

Bericht door laura »

Eind november 2013 verscheen de ETA-richtlijn voor de behandeling van subklinische hypothyreoïdie.
Aan de hand van 26 aanbevelingen (recommendations) wordt uitgelegd hoe de diagnose gesteld kan worden, welke klachten en symptomen vaak voorkomen en hoe deze aandoening behandeld kan worden.
ETA staat voor European Thyroid Association.

Bij subklinische hypothyreoïdie is de TSH-waarde verhoogd en zijn de fT4- en T3-waarde normaal.

Lees vooral de volledige richtlijn. De vertaalde samenvatting geeft heel in het kort een idee.

2013 ETA Guideline: Management of subclinical hypothyroidism
SHS Pearce, G Brabant, LH Duntas, F Monzani, RP Peeters, S Razvi, JL Wemeau
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.
Plaats reactie