Kosten schildkliermedicatie, diagnostiek en zorg ca. 100 miljoen euro per jaar

Graag met vermelding van bron met link
ineke
Berichten: 392
Lid geworden op: 08 nov 2014, 17:53

Kosten schildkliermedicatie, diagnostiek en zorg ca. 100 miljoen euro per jaar

Bericht door ineke » 02 nov 2018, 12:19

Screeningsrapport Endocriene ziekten, voedings- en stofwisselingstoornissen

Brief + rapport van Zorginstituut Nederland aan Ministerie van WVS
Vertaald naar een totale bevolking van ongeveer 17 miljoen betekent dit 639 duizend mensen met een schildklieraandoening in 2016
Van hen heeft bijna driekwart (72 procent) hypothyreoïdie: 459 duizend personen.
De kosten van schildkliermedicatie, diagnostiek in de eerste lijn en tweedelijnszorg komen bij elkaar opgeteld op ongeveer 100 miljoen euro per jaar.
Het aantal patiënten met hypothyreoïdie is namelijk hoog: ongeveer een half miljoen.
Bij restklachten is echter voor een groot deel sprake van kennishiaten.
Hierdoor is een bijdrage vanuit het programma Zinnige Zorg niet mogelijk.
Wat over- en onderbehandeling betreft lijkt maar relatief beperkte verbetering mogelijk, doordat meerdere factoren naast onder- en overdosering een rol spelen.
We concluderen daarom dat hypothyreoïdie geen geschikt verdiepingsonderwerp is.
Brief

Geachte heer Bruins.

Hierbij ontvangt u het rapport Systematische analyse Endocriene Ziekten, voedings- en stofwisselingsstoornissen. Zorginstituut Nederland brengt dit screeningsrapport uit in het kader van het programma Zinnige Zorg, de verzamelnaam voor systematische doorlichtingen van het verzekerde pakket. Het rapport beschrijft de uitkomsten van de screeningsfase van de systematische doorlichting van het zorggebied Endocriene Ziekten, voedings- en stofwisselingsstoornissen.

Het afgelopen jaar hebben we samen met de betrokken partijen gekeken waar mogelijkheden zouden kunnen liggen voor meer Zinnige Zorg. Als uitgangspunt hebben we daarbij het perspectief gehanteerd van de patiënt en de zorg die deze nodig heeft. Doel van de screeningsfase is onderwerpen te identificeren die nader onderzoek verdienen omdat er aanwijzingen zijn dat, door meer gepast gebruik van de zorg, de kwaliteit voor de patiënt beter kan en onnodige kosten kunnen worden vermeden. In deze fase hebben we het zorgtraject osteoporose geselecteerd.

Uit de systematische analyse blijkt dat een deel van de patiënten ouder dan 50 jaar met een botbreuk, niet de diagnostiek en behandeling voor osteoporose krijgt die in richtlijnen wordt aanbevolen. Hierdoor lopen de patiënten met osteoporose een hoog risico op een volgende botbreuk. Ook de controle en nazorg van patiënten met osteoporose kan mogelijk worden verbeterd.

In de verdiepingsfase van de systematische analyse gaat het Zorginstituut het gekozen onderwerp met de partijen in de zorg verder onderzoeken. Het doel van dat onderzoek is te komen tot concrete aanbevelingen voor verbetering van de patiëntgerichtheid, effectiviteit en doelmatigheid van zorg binnen het zorgtraject osteoporose.

Zorginstituut Nederland


Screeningsrapport
Screeningsfase Systematische Analyse Endocriene Ziekten, voedings- en stofwisselingsstoornissen Zinnige Zorg
ICD-10: IV (E00-E90)

DATUM: 6 SEPTEMBER 2018 | STATUS: DEFINITIEF


Inhoudsopgave
Inleiding 4
1 Overzicht endocriene ziekten en voedings- en stofwisselingsstoornissen 5
1.1 Het ICD-10 gebied 5
1.2 Aantallen patiënten 6
1.3 Ziektelast 7
1.4 Kosten van zorg 7
1.5 Conclusie 7
2 Selectie van het verdiepingsonderwerp 8
2.1 Proces screeningsfase 8
2.2 Selectie van verdiepingsonderwerp 8
2.3 Kennishiaten 9
3 Osteoporose 10
3.1 Beschrijving van de aandoening 10
3.2 Casus 10
3.3 Diagnostiek en behandeling volgens kwaliteitsstandaarden 11
3.4 Omvang: aantal patiënten en kosten van zorg 12
3.5 Mogelijkheden voor meer zinnige zorg 13
3.6 Conclusie 19
Bijlagen
1 Werkwijze systematische doorlichting programma Zinnige Zorg 21
2 Betrokkenheid partijen tijdens de screeningsfase 27
3 Door partijen aangedragen onderwerpen 29
4 Diabetes mellitus 30
5 Ondervoeding 38
6 Hypothyreoïdie 48
7 Vitamine B12-tekort 56
8 Kennishiaten 63
9 Overzicht kwaliteitstandaarden en patiënteninformatie 64
Referenties 79



Bijlage 6: Hypothyreoïdie
Hypothyreoïdie is een veel voorkomende schildklieraandoening, waarvoor meestal levenslange behandeling met schildklierhormoon nodig is. Een deel van de patiënten die worden behandeld voor hypothyreoïdie, blijft klachten houden. Het Zorginstituut heeft twee mogelijke verbeterpunten verkend: restklachten en onder- en overbehandeling.
We concluderen dat het onderwerp hypothyreoïdie ongeschikt is voor de verdiepingsfase van Zinnige Zorg.


Beschrijving van de aandoening
De schildklier bevindt zich aan de voorzijde van de luchtpijp in de hals en maakt hormonen die de stofwisseling stimuleren: thyroxine (T4) en tri-jodothyronine (T3). Voor de aanmaak van T4 en T3 is jodium nodig. T4 en T3 worden afgegeven aan het bloed en getransporteerd naar de weefsels. In de schildklier (20 procent) en in de weefsels (80 procent) wordt T4 gedeeltelijk in het actieve T3 omgezet.
Als de schildklier te weinig schildklierhormoon maakt (te traag werkt), heet dit hypothyreoïdie. Het tegenovergestelde is hyperthyreoïdie: de schildklier maakt te veel schildklierhormoon (werkt te snel). De schildkliercellen produceren T4 en T3 onder invloed van het thyroïd (schildklier) stimulerend hormoon (TSH of thyreotropine), dat wordt afgegeven door de hypofyse.

De hypofyse maakt TSH onder invloed van TRH (thyreotropine releasing hormoon) dat door de hypothalamus wordt geproduceerd. Omgekeerd remmen T4 en T3 de productie van TSH en TRH. Door dit terugkoppelingsmechanisme ontstaat een evenwicht (zie Figuur 1).
Bij primaire hypothyreoïdie is er sprake van een aandoening van de schildklier, waardoor deze minder schildklierhormoon produceert.
Bij secundaire hypothyreoïdie produceert de hypofyse minder TSH, waardoor de schildklier niet wordt gestimuleerd om schildklierhormoon te maken.

Figuur 1: Terugkoppelingsmechanisme van de schildklier

De oorzaak van (primaire) hypothyreoïdie is meestal een auto-immuunziekte: het afweersysteem richt zich tegen de eigen schildklier.
De meest voorkomende auto-immuunziekte bij hypothyreoïdie is de ziekte van Hashimoto.
Dit is een chronische ziekte die ertoe leidt dat de schildklier steeds minder en uiteindelijk geen schildklierhormoon meer maakt. Andere mogelijke oorzaken van hypothyreoïdie zijn een schildklierontsteking na een bevalling (postpartum thyreoïditis), een operatie aan de schildklier, bestraling van de hals, behandeling met radioactief jodium of met medicijnen die lithium of jodium bevatten (bijvoorbeeld amiodaron), of een afwijking in de hypofyse (secundaire hypothyreoïdie).

Patiënten met hypothyreoïdie kunnen de volgende klachten en verschijnselen hebben:
gewichtstoename, koude-intolerantie, vermoeidheid, tragere hartslag, haaruitval, gezwollen oogleden en gezicht, vergrote schildklier, obstipatie (verstopping), somberheid, lagere stem, onregelmatige menstruatie en een droge, koude en bleke huid.
Een zeldzame, zeer ernstige en zelfs levensbedreigende vorm van hypothyreoïdie is myxoedeemcoma: de patiënt heeft dan verminderd bewustzijn, respiratoire insufficiëntie (ademhalingsfalen) en onderkoeling.


Diagnostiek en behandeling volgens kwaliteitsstandaarden
Voor zorg aan patiënten met hypothyreoïdie is een aantal richtlijnen beschikbaar.
De NHG-standaard Schildklieraandoeningen (2013) bevat aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling van zowel hypo- als hyperthyreoïdie bij volwassenen en bij afwijkingen van de schildklier, zoals een struma of een nodus.
De Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen (2012) van de NIV beschrijft de diagnostiek en behandeling van diverse schildklierfunctiestoornissen. Daarnaast gaat deze richtlijn in op de organisatie van zorg voor een patiënt met schildklierfunctiestoornissen.
Voor patiënten met een schildklieraandoening is diverse informatie beschikbaar.
Thuisarts.nl bevat een pagina over schildklierafwijkingen gebaseerd op de NHG-Standaard. Ook de website KiesBeter van het Zorginstituut heeft een pagina met informatie. Patiëntenorganisatie Schildklier Organisatie Nederland (SON) biedt brochures, een webforum en de Schildkliertelefoon. Een volledig overzicht van alle kwaliteitsstandaarden voor schildklieraandoeningen en van patiënten- informatie over schildklieraandoeningen, is te vinden in Bijlage 9.


Hieronder beschrijven we de diagnostiek en behandeling van hypothyreoïdie volgens de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen en de NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen.[174, 175]
Patiënten met klachten die kunnen passen bij een schildklieraandoening, krijgen een bloedonderzoek. Daarbij wordt de spiegel van TSH en bij een afwijkende waarde de spiegel van het vrij T4 (ongebonden T4) gemeten.ab Normaal is de TSH-spiegel tussen 0,4-4,0 mU/l en de vrij T4-spiegel tussen 9,0-24,0 pmol/l. Bij patiënten met (primaire) hypothyreoïdie is het TSH verhoogd en het vrij T4 verlaagd. Als het TSH wel is verhoogd, maar het vrij T4 is normaal, dan spreken we van een subklinische hypothyreoïdie.

Als de hypothyreoïdie wordt veroorzaakt door medicatie, zal de arts eerst nagaan of de dosering daarvan kan worden aangepast. Wanneer de schildklierwaarden niet normaliseren, dan krijgt de patiënt een behandeling met het kunstmatig schildklierhormoon levothyroxine (hormoonsubstitutie).
Patiënten moeten over het algemeen levenslang schildkliertabletten blijven slikken: eenmaal per dag, steeds op hetzelfde tijdstip en op een lege maag (bij voorkeur een half uur voor de maaltijd). De benodigde dosis levothyroxine per dag is afhankelijk van het lichaamsgewicht (gemiddeld 100 tot 125 microg per dag), maar kan per persoon variëren.
Patiënten jonger dan zestig jaar en zonder hartproblemen, kunnen meteen met de volledige dosis beginnen. Patiënten ouder dan zestig jaar en/of met hartproblemen, starten met een lagere dosis. Die wordt stapsgewijs elke twee weken verhoogd. Alle patiënten worden zes weken na de start van de behandeling gecontroleerd.
Als het TSH nog verhoogd is en de patiënt heeft nog klachten, dan wordt de hoeveelheid levothyroxine langzaam verder verhoogd.

Elke zes weken vindt controle plaats, tot TSH en vrij T4 normaal zijn en de patiënt klachtenvrij is of zich zo optimaal mogelijk voelt.
Het duurt enkele weken voordat de patiënt het eerste effect van de medicatie ervaart. Het bepalen van de juiste dosering levothyroxine per patiënt is soms lastig en kan maanden duren.
Een kleine verhoging van de dosering kan ervoor zorgen dat de patiënt zich beter voelt, maar kan ook tot overdosering leiden met bijwerkingen tot gevolg, zoals hoofdpijn, zweten, pijn op de borst, diarree of psychische veranderingen.
Zodra de patiënt goed is ingesteld komt hij een jaar lang eens per drie maanden op controle en daarna één keer per jaar.

Bij een subklinische hypothyreoïdie wordt volgens de NHG-Standaard geen behandeling met levothyroxine aanbevolen. Er zijn namelijk geen aanwijzingen dat deze leidt tot verbetering van de klachten.
Ook de NIV-Richtlijn adviseert om mensen met subklinische hypothyreoïdie niet routinematig te behandelen, gezien het ontbreken van bewijs voor positieve effecten van toediening van levothyroxine.
Als een patiënt blijvende klachten heeft, kan een proefbehandeling worden overwogen. Die wordt na drie tot zes maanden gestaakt als er geen verbetering optreedt.



Omvang aantal patiënten en kosten van zorg :
Meer dan 600 duizend mensen in Nederland hebben een aandoening van de schildklier.
Volgens onderzoeksinstituut NIVEL waren er in 2016 per 1.000 patiënten in de huisartsenpraktijk 38 bekend met een schildklieraandoening: vergroting (struma) of knobbels (nodi), hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie of schildklierkanker.
Vertaald naar een totale bevolking van ongeveer 17 miljoen betekent dit 639 duizend mensen met een schildklieraandoening in 2016.
Van hen heeft bijna driekwart (72 procent) hypothyreoïdie: 459 duizend personen.

Hypothyreoïdie komt ruim vier keer vaker voor bij vrouwen (44 per 1.000) dan bij mannen (10 per 1.000).[2] De kans op hypothyreoïdie neemt toe met de leeftijd.[174, 175]
In 2016 gebruikten ruim een half miljoen mensen schildkliermiddelen.
De totale kosten voor vergoeding waren bijna 9,5 miljoen euro. Verreweg het grootste deel van de patiënten, 480 duizend, gebruikten schildklierhormonen.
De kosten daarvan bedroegen ruim 8,8 miljoen euro. Omgerekend per patiënt is dit gemiddeld 18 euro.
Sinds 2012 is het aantal gebruikers van schildklierhormonen met 60 duizend gestegen. De bijbehorende kosten voor vergoeding namen met ruim 800 duizend euro toe.[176, 177]

In de eerste lijn zijn in 2015 bij ruim 2,2 miljoen mensen meer dan 2,7 miljoen TSH-bepalingen gedaan. De kosten daarvan bedroegen ruim 15 miljoen euro.
In datzelfde jaar zijn in de eerste lijn bij 725 duizend patiënten ruim een miljoen (vrij) T4-bepalingen gedaan. De kosten daarvan bedroegen ruim 6,4 miljoen euro.ac

In 2016 zijn in de tweede lijn 72 duizend patiënten voor een schildklieraandoening onderzocht en/of behandeld. Dit kostte ruim 76 miljoen euro. Ruim een derde van die patiënten in de tweede lijn (25 duizend) had hypothyreoïdie. De kosten van hun zorg in de tweede lijn waren bijna 10 miljoen euro.[23]

De kosten van schildkliermedicatie, diagnostiek in de eerste lijn en tweedelijnszorg komen bij elkaar opgeteld op ongeveer 100 miljoen euro per jaar.
Mogelijkheden voor meer zinnige zorg We hebben verkennend onderzoek gedaan naar de verbeterpunten restklachten en onder- en over- behandeling bij hypothyreoïdie.



Restklachten
Ondanks een goede medicamenteuze instelling volgens de vrij T4- en TSH-streefwaarden, blijft een deel van de patiënten die worden behandeld voor hypothyreoïdie restklachten houden.
Uit observationele studies blijkt dat patiënten die behandeld worden voor hypothyreoïdie vermindering van neurocognitieve functies en psychisch welbevinden hebben ten opzichte van gezonde controlepersonen. Op basis van deze studies gaat het naar schatting om 5 tot 10 procent van de patiënten met hypothyreoïdie.[178-181]

De oorzaak van restklachten is nog niet duidelijk. Mogelijk spelen onvoldoende herstel van T3-concentraties en een afwijkende T4:T3-verhouding in serum en weefsels een rol.
Andere mogelijke oorzaken zijn de psychologische gevolgen van een chronische ziekte of de schildklierziekte zelf (auto-immuun hypothyreoïdie).

Aanhoudende klachten kunnen ook worden veroorzaakt door andere auto-immuunziekten die vaker voorkomen bij patiënten met auto-immuun hypothyreoïdie, namelijk diabetes mellitus type 1, bijnierschorsinsufficiëntie (verminderde aanmaak van bijnierschorshormonen), pernicieuze anemie (bloedarmoede door vitamine B12-tekort) en coeliakie (overgevoeligheid voor gluten).

Daarnaast kunnen comorbiditeit zoals slaapapneu (korte ademstilstand tijdens het slapen) en depressie oorzaken zijn. Andere onderliggende ziekten moeten daarom bij patiënten worden uitgesloten als alternatieve oorzaak van restklachten.[175, 178, 182]


Er zijn signalen dat patiënten bij restklachten vragen om een proefbehandeling met T4/T3-combinatietherapie.[174, 183] De achterliggende gedachte is dat combinatietherapie, in tegenstelling tot T4-monotherapie (levothyroxine), wel zou kunnen leiden tot volledige normalisatie van T3.
Een meta-analyse van gerandomiseerde studies laat echter zien dat combinatietherapie niet leidt tot betere resultaten (lichaamspijn, psychische klachten, kwaliteit van leven, gewicht en cholesterol) dan T4-monotherapie. [184]
Hoewel deze behandeling als experimenteel wordt beschouwd, bieden de richtlijnen de mogelijkheid om een proefbehandeling met T4/T3-combinatietherapie te overwegen als andere oorzaken van de restklachten zijn uitgesloten.
Patiënten moeten hiervoor worden doorverwezen naar de internist. Als na drie maanden geen verbetering optreedt, moet de combinatietherapie weer worden gestopt.[174, 175]


In de periode 2012-2016 is het aantal gebruikers van het T3-hormoon liothyronine langzaam gestegen: van 4.300 tot 4.600 per jaar (7 procent).
De bijbehorende kosten voor vergoeding zijn in diezelfde periode aanzienlijk meer gestegen (38 procent): van bijna 607 duizend euro tot ruim 837 duizend euro.
In 2016 kostte liothyronine 182 euro per gebruiker.[176, 177] Verder blijkt dit middel niet alleen door internisten maar ook door huisartsen te worden voorgeschreven. In 2016 werd 31 procent van de eerste recepten bij nieuwe gebruikers (in totaal 954), door de huisarts voorgeschreven.[176]

Volgens patiëntenorganisatie SON houden behandelaren onvoldoende rekening met restklachten bij patiënten. Er wordt volgens patiënten alleen naar de streefwaarden van vrij T4 en TSH gekeken, zonder aandacht voor wat restklachten betekenen voor de patiënt.
Zowel de NHG-Standaard als de NIV-Richtlijn gaan in op restklachten en adviseren patiënten hierover voor te lichten. In de NHG-Standaard wordt ook aanbevolen patiënten te wijzen op patiënteninformatie en -verenigingen.
SON en NIV zeggen behoefte te hebben aan de ontwikkeling van kwaliteit-van-levenvragenlijsten. Die kunnen worden gebruikt om patiënten optimaal in te stellen.[175]
Zelf is SON in 2012 met subsidie van het ministerie van VWS het project Hoe gaat het echt met je? begonnen.

Hierbij is gebruik gemaakt van het Nijmegen Clinical Screening Instrument (NCSI) om een lijst voor schildklieraandoeningen te ontwikkelen. Dit instrument bestaat uit een vragenlijst die door de Radboud Universiteit is ontwikkeld voor patiënten met COPD.
Door omstandigheden is het project in 2016 voortijdig gestopt.[185-187] In 2017 heeft SON wel een Zelftest Kwaliteit van leven gepubliceerd op de eigen website. Voor acht thema’s kunnen patiënten aangeven in hoeverre zij problemen ervaren. Het is niet duidelijk of deze zelftest is gebaseerd op een kwaliteit-van-levenvragenlijst.[188]

Deense onderzoekers hebben inmiddels een kwaliteit-van-levenvragenlijst ontwikkeld voor patiënten met een schildklieraandoening: de ThyPRO.
Deze bevat vragen over twaalf thema’s.
De ThyPRO is uitvoerig getest, ook in Nederland, en wordt als valide beschouwd.[189, 190]
In een systematische review zijn kwaliteit-van- levenvragenlijsten vergeleken en wordt de ThyPRO aanbevolen voor het meten van kwaliteit van leven bij patiënten met goedaardige schildklieraandoeningen, waaronder hypothyreoïdie.[191]
Inmiddels is ook een kortere versie ontwikkeld voor gebruik in de klinische praktijk: de ThyPRO-39.[192]

De ThyPRO en de ThyPRO-39 zijn in Nederland al enkele keren gebruikt voor onderzoek bij patiënten met een schildklieraandoening.[193-196] Voor zover bekend wordt de ThyPRO-39 in Nederland alleen gebruikt voor klinisch onderzoek en nog niet toegepast in de dagelijkse praktijk. Het is niet onderzocht of daarmee een bijdrage kan worden geleverd aan een optimale instelling van patiënten.

Samenvattend kan worden gesteld dat tussen de 5 tot 10 procent van de patiënten die worden behandeld voor hypothyreoïdie, restklachten lijken te houden, ondanks een goede medicamenteuze instelling volgens de vrij T4- en TSH-streefwaarden.
De oorzaak van die restklachten is nog niet duidelijk, mogelijk speelt een lage T3 in serum en weefsels een rol. Een proefbehandeling met T4/T3-combinatietherapie lijkt op kleine schaal te worden toegepast.
De vragenlijst ThyPRO-39 wordt nog niet in de dagelijkse praktijk gebruikt bij patiënten met hypothyreoïdie.



Onder- en overbehandeling
Onder- en overbehandeling kan schadelijke gevolgen hebben voor de patiënt.
Onderbehandeling kan een negatief effect hebben op lipiden en hartfunctie.[197]
Overbehandeling vergroot het risico op boezemfibrilleren, osteoporose en botbreuken.[197, 175]
Een te hoog TSH kan een aanwijzing zijn voor onder- behandeling en een te laag TSH voor overbehandeling.
De TSH-concentratie wordt door allerlei factoren beïnvloed. Bij patiënten die een te hoog TSH hebben (met een normaal of verlaagd vrij T4), kunnen behalve onderdosering de volgende factoren een rol spelen:
onjuiste inname (niet nuchter), therapieontrouw, voeding (bijvoorbeeld vezelrijk, koffie, soja), medicatie, comorbiditeit (bijvoorbeeld maag-darm-leverziekten, nefrotisch syndroom, bijnierschorsi- nsufficiëntie), non-thyroidal illness (schildklierfunctiestoornis bij ernstige ziekte) of zwangerschap.[198, 199]

Een te laag TSH (met een normaal of verhoogd vrij T4) wordt meestal veroorzaakt door overdosering. Andere factoren die het TSH kunnen onderdrukken zijn medicatie of non-thyroidal illness.[200, 201]

Gedurende de follow-up van patiënten met hypothyreoïdie kunnen dosisaanpassingen nodig zijn vanwege een verslechterende schildklierfunctie of bovengenoemde factoren als medicatie, comorbiditeit of zwangerschap.
Verder neemt ook met het ouder worden en bij afname van het gewicht de schildklierhormoonbehoefte af.[202] Wanneer patiënten ondanks een adequate dosering levothyroxine een af- wijkend TSH hebben, dienen bovengenoemde factoren te worden uitgesloten.[199]

In de literatuur wordt therapieontrouw regelmatig genoemd als de meest voorkomende oorzaak van een te hoog TSH.[203-206, 198] Schattingen variëren van 10 tot 65 procent.[199, 207, 208, 198, 209, 210]
Therapieontrouw wordt deels veroorzaakt door de beperkingen en ongemakken van de medicatie: het nuchter innemen een half uur voor de maaltijd (bij het ontbijt), dagelijks slikken en vermijden van medicijnen die de behoefte aan levothyroxine beïnvloeden.[198]

Bij een te hoog TSH zou daarom eerst met de patiënt over mogelijke therapieontrouw moeten worden gesproken voordat de dosering van levothyroxine wordt verhoogd. Een aanwijzing voor therapieontrouw zijn bijvoorbeeld: TSH- en vrij T4-waarden die niet overeenstemmen (beide te hoog) door inname van extra doses levothyroxine vlak voor het bloedonderzoek.[197, 199]
Als een patiënt moeite heeft met de inname voor het ontbijt, kan worden overgeschakeld op (nuchtere) inname voor het slapen.[175]

Internationale observationele onderzoeken uit de Verenigde Staten, Engeland, Duitsland en Kroatië laten zien dat het vaker voorkomt dat patiënten die worden behandeld voor hypothyreoïdie een te hoog (range 10 tot 27 procent) of te laag TSH (range 4 tot 41 procent) hebben.[201, 211-216]
Bij een aantal studies was echter niet bekend hoe lang patiënten werden behandeld. Het is mogelijk dat een deel van de patiënten zich nog in de instellingsfase van de behandeling bevond en het TSH uiteindelijk zou normaliseren.[201, 215, 211-213]

We hebben geen Nederlandse studies kunnen vinden die specifiek gericht zijn op onder- en overbehandeling.
Aanwijzingen dat ook in Nederland patiënten met hypothyreoïdie niet altijd goed zijn ingesteld, zijn wel te vinden in onderzoeken die door het PHARMO Instituut en het NIVEL zijn verricht naar aan- leiding van het Thyrax-tekort in 2016-2017.


In 2015 gebruikten ongeveer 350 duizend patiënten levothyroxine van het merk Thyrax® Duotab. Tussen februari 2016 en april 2017 was Thyrax® Duotab slecht verkrijgbaar, waardoor vrijwel alle patiënten werden gedwongen om over te stappen op een ander merk levothyroxine.
Een omzetting kan tot een verandering van de schildklierhormoonconcentratie bij stabiel ingestelde patiënten leiden.
Om inzicht te krijgen in de effecten van de wisseling van Thyrax® Duotab naar levothyroxine van een andere fabrikant, heeft het Ministerie van VWS onderzoek laten doen.
Het PHARMO Instituut heeft onderzoek gedaan naar het effect op de schildklierhormoonconcentraties van patiënten die een ander merk kregen. Het NIVEL heeft de ervaren klachten en kwaliteit van leven als gevolg van de overstap onderzocht.[217, 196]

In het PHARMO-onderzoek is gekeken naar het gebruik van levothyroxine en de schildklierhormoon- concentraties voor de omzetting, om meer inzicht te krijgen in het verloop van de concentraties van ‘stabiel ingestelde’ patiënten.
Het PHARMO Instituut maakte voor dit onderzoek gebruik van verschillende databanken waarin het gebruik van levothyroxine en de TSH-metingen van patiënten zijn geregistreerd.

Van drie jaren (2010, 2012 en 2014) waren van in totaal bijna 15 duizend patiënten het medicatiegebruik bekend en per patiënt twee TSH-metingen (een uit het peiljaar T0 en een T1-meting 6 tot 14 maanden later). Alle patiënten hadden minimaal een jaar levothyroxine gebruikt. In de onderstaande tabel staan de gegevens van patiënten met een te hoog en te laag TSH in het PHARMO-onderzoek samengevat.

Tabel 1. Te hoog en te laag TSH bij gebruikers van levothyroxine, 2010, 2012 en 2014

De tabel laat zien dat bij de eerste meting 18 procent van de levothyroxinegebruikers een te hoog TSH had en 15 procent een te laag TSH. Het is niet bekend in hoeverre deze patiënten klachten hadden.
Bij de vervolgmeting van het TSH 6 tot 14 maanden later, was bij twee opeenvolgende metingen bij 9 procent van de patiënten het TSH te hoog en bij eveneens 9 procent het TSH te laag. Bij een herhaalde meting was dus 18 procent van de patiënten niet goed ingesteld. De dosering tussen de metingen was bij 93 procent van de patiënten niet gewijzigd.
Of op basis van de uitslag van de tweede meting (g)een dosisaanpassing plaatsvond, is niet bekend. Ook niet of er actie werd ondernomen door de behandelend arts naar aanleiding van de afwijkende bevindingen bij de eerste en tweede meting.

In het PHARMO-onderzoek had slechts een derde van de patiënten een TSH-meting in het desbetreffende ‘peiljaar’ én een TSH-meting 6 tot 14 maanden na de eerste meting.
Hieruit zou afgeleid kunnen worden dat twee derde van de patiënten binnen 6 tot 14 maanden geen tweede TSH-meting had gehad. De NHG-Standaard Schildklieraandoeningen en de NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen bevelen echter aan om stabiel ingestelde patiënten jaarlijks te controleren en daarbij het TSH te bepalen.[174, 175]

Uitstroom van patiënten uit het PHARMO-datanetwerk is een andere mogelijke verklaring waardoor het aantal patiënten waarvan jaarlijks TSH wordt gecontroleerd, in werkelijkheid hoger zal zijn.
Om dit te toetsen hebben wij een analyse gedaan aan de hand van gegevens over medicatiegebruik uit de GIP-databank, gegevens van zorgverzekeraars over diagnostiek in de eerste lijn en gegevens van zorgverleners over diagnostiek in de tweede lijn.
Hieruit blijkt dat het merendeel van de patiënten die in 2014 en 2015 langdurig schildklierhormoon gebruikten, minstens 77 procent tenminste één TSH-meting hebben gehad in 2015.[218]
Hierbij kan overigens nog sprake zijn van een onderschatting door onder- registratie van TSH-bepalingen in de tweede lijn.

Het PHARMO-onderzoek rapporteert ook de meting van het vrij T4.
Volgens de richtlijnen moet bij een afwijkend TSH ook het vrij T4 worden bepaald.[174, 175]
Het onderzoek van het PHARMO Instituut lijkt er op te wijzen dat dit in de praktijk niet altijd gebeurt.
In 2010, 2012 en 2014 was van slechts 53 procent van alle patiënten met een te hoog TSH, ook het vrij T4 bekend.
Bij patiënten met een te laag TSH was van 57 procent het vrij T4 bekend. Bij ongeveer de helft van de patiënten met een afwijkend TSH lijkt dus geen vrij T4 te worden bepaald. Bij de patiënten met een normaal TSH was dit 45 procent.
Ook hier kan uitstroom uit het PHARMO-datanetwerk en selectie op basis van herhaalde TSH-metingen de bevindingen hebben beïnvloed. Wij hebben om die reden opnieuw een analyse van declaratiedata gedaan.

Deze analyse laat zien dat bij 87 procent van de patiënten waarbij in 2015 tenminste een keer TSH werd bepaald, ook tenminste een keer vrij T4 is bepaald. Dit percentage valt veel hoger uit dan in het PHARMO-onderzoek.
Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt doordat in de declaratiedata de twee genoemde redenen voor bias in het PHARMO-onderzoek ontbreken.
Bovendien is niet gekeken naar de gelijktijdigheid van de TSH- en vrij T4- bepalingen, maar alleen of beide bepalingen in hetzelfde kalenderjaar werden uitgevoerd. In onderstaande tabel is het percentage met afwijkend vrij T4 aangegeven.

Tabel 2: Afwijkend vrij T4 bij gebruikers van levothyroxine met te hoog en te laag TSH, 2010, 2012 en 2014.

Uit de tabel blijkt dat 2 procent van de patiënten met een te hoog TSH (9 procent) ook een afwijkend vrij T4 had. Dit betreft 0,2 procent van het totale aantal patiënten. Bij de patiënten met een (structureel) te laag TSH (ook 9 procent) was dit aanzienlijk hoger.
Van hen had 16 procent een afwijkend vrij T4. In al deze gevallen was dat te hoog. Dit betekent dus dat ruim 1 procent van alle patiënten als gevolg van overbehandeling hyperthyreoïdie had.

In het NIVEL-onderzoek zijn huisartsgegevens van de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn gebruikt. Hieruit zijn 2.021 patiënten geselecteerd die van 1 januari 2016 tot en met 2 september 2016 minimaal één jaar Thyrax® Duotab hadden gebruikt met een dosis hoger dan 25 microg per dag en in de onderzochte periode overstapten naar levothyroxine van een andere fabrikant.
Het betrof patiënten waarvan TSH-waarden voor en na de overstap bekend waren, die maximaal één TSH-meting in het jaar voor de overstap hadden, vier weken of langer na de overstap een meting van de TSH-waarde kregen en waarvan de dosering van levothyroxine voor en na de overstap bekend was. Ook hier beschrijven we alleen de resultaten die van belang zijn voor dit verbeterpunt.

Voor de overstap had 21 procent van de patiënten bij de laatste meting een te hoog TSH en 13 procent een te laag TSH.
Verder was bij 3 procent het vrij T4 te hoog en had geen van de patiënten een te laag vrij T4. In het NIVEL-onderzoek vulden ook 485 patiënten voor de overstap een vragenlijst in (gebaseerd op de ThyPRO-39) over klachten en kwaliteit van leven.
Van deze groep vulden 150 patiënten de vragenlijst nogmaals in twaalf weken na de overstap. In het NIVEL-rapport wordt de relatie tussen het TSH en de ervaren klachten weergegeven. Voor de overstap scoorden patiënten met een laag normaal TSH (0,42,0mU/l) het beste op de ThyPRO.
Patiënten met een hoog-normale TSH-waarde (2,0-4,0mU/l) (dus binnen de referentiewaarden van TSH) scoorden het slechtst.
Voor de overstap leek er dus geen duidelijke relatie te bestaan tussen de TSH-waarde en de ervaren klachten.

Samenvattend laten zowel het PHARMO- als het NIVEL-onderzoek zien dat een derde van de behandelde patiënten met hypothyreoïdie bij een eerste meting niet goed was ingesteld.

Het PHARMO-onderzoek rapporteert echter dat bij een herhaalde meting 6 tot 14 maanden later het percentage was verminderd tot 18 procent. Het is niet bekend in hoeverre artsen op afwijkende TSH-waarden handelen, maar na de eerste meting werd de dosering meestal niet aangepast. Internationale studies laten eenzelfde beeld zien.
Er zijn, naast onder- en overdosering, meerdere factoren die van invloed zijn op de TSH-waarde, waaronder therapietrouw.


Landelijke projecten
De NVE heeft restklachten bij patiënten die worden behandeld voor een schildklieraandoening, op 19 oktober 2016 op twee verschillende manieren geprioriteerd op de NIV-Wetenschapsagenda:
• “Restklachten bij behandelde aandoeningen van de schildklier komen bij naar schatting 10 procent van de patiënten voor. Dat zijn zowel patiënten met auto-immuun (Hashimoto) hypothyreoïdie, als patiënten behandeld vanwege een te snel werkende schildklier of schildklierkanker.
De verminderde kwaliteit van leven kan aanzienlijke invloed hebben op dagelijks functioneren, arbeid en gezondheid, opvoeden van jonge kinderen, kortom volwaardige participatie in de maatschappij.
Onderzoek naar determinanten van verminderde kwaliteit van leven, alsmede de behandeling of preventie hiervan, staat bij dit onderwerp centraal.”

• “Welke patiënten met hypothyreoïdie hebben de meeste benefit van T4-T3 combinatie behandeling? Circa 10 procent van de 500.000 patiënten met gesubstitueerde hypothyreoïdie heeft zogenoemde restklachten.
Er zijn beperkte studies over de voor- en mogelijke nadelen van de combinatie van T4 en T3 substitutie, maar deze studies zijn niet strikt verricht in de groep van patiënten met restklachten. Meer informatie over de korte en lange termijn van combinatiebehandeling is nodig.” [60]

Het NHG heeft restklachten bij patiënten die worden behandeld voor een schildklieraandoening, in 2018 geprioriteerd voor de Nationale Onderzoeksagenda Huisartsgeneeskunde:
“Wat zijn de gevolgen van restklachten (onder andere vermoeidheid, depressie, concentratieverlies) bij schildklierpatiënten voor hun kwaliteit van leven?”[61]



Conclusie
Hypothyreoïdie voldoet wat de omvang van de aandoening betreft aan de criteria van geschiktheid voor de verdiepingsfase van Zinnige Zorg.
Het aantal patiënten met hypothyreoïdie is namelijk hoog: ongeveer een half miljoen.

Patiënten met hypothyreoïdie kunnen last krijgen van verschillende verschijnselen.
Bovendien heeft een deel restklachten die een negatieve invloed hebben op hun kwaliteit van leven.
De kosten voor behandeling van hypothyreoïdie zijn daarentegen relatief laag: 8,8 miljoen euro voor behandeling met schildklierhormonen en 10 miljoen euro voor zorg in de tweede lijn.
De kosten van eerstelijns zorg voor hypothyreoïdie zijn niet bekend.

De verbeterpunten restklachten en onder- en overbehandeling werden door de partijen geprioriteerd.
Bij restklachten is echter voor een groot deel sprake van kennishiaten.
Hierdoor is een bijdrage vanuit het programma Zinnige Zorg niet mogelijk.
Wat over- en onderbehandeling betreft lijkt maar relatief beperkte verbetering mogelijk, doordat meerdere factoren naast onder- en overdosering een rol spelen.
We concluderen daarom dat hypothyreoïdie geen geschikt verdiepingsonderwerp is.

Plaats reactie