Recent bewijs stelt therapeutische doelstellingen vast voor met levothyroxine behandelde patiënten met primaire hypothyr

Graag met vermelding van de bron
Plaats reactie
ineke
Berichten: 458
Lid geworden op: 08 nov 2014, 17:53

Recent bewijs stelt therapeutische doelstellingen vast voor met levothyroxine behandelde patiënten met primaire hypothyr

Bericht door ineke »

Volledig artikel - vrij toegang - European Society of Endocrinology - origineel zie link onderaan

Auteursrechten: © 2021 European Society of Endocrinology 2021



Vertaald:
Recent bewijs stelt therapeutische doelstellingen vast voor met levothyroxine behandelde patiënten met primaire hypothyreoïdie op basis van het risico op overlijden

Auteurs: Petros Perros 1 , Krishnarajah Nirantharakumar 2 en Laszlo Hegedüs 3
1 Afdeling Endocrinologie, Leazes Wing, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, VK
2 Institute of Applied Health Research, University of Birmingham, Edgbaston, Birmingham, VK
3 Afdeling Endocrinologie en Metabolisme, Odense University Hospital, Odense, Denemarken

Abstract
Sinds de introductie van gevoelige testen voor thyroïdstimulerend hormoon (TSH) in het serum hebben clinici hypothyreoïde patiënten geadviseerd om de dosis levothyroxine (L-T4) aan te passen om een normaal serum-TSH te bereiken.

Een minderheid van de patiënten is ontevreden over deze behandelstrategie en ervaart symptomen. Enig indirect bewijs suggereert dat een normaal serum TSH niet noodzakelijk euthyreoïdie op weefselniveau weerspiegelt bij patiënten die met L-T4 worden behandeld.
Patiënten met hypothyreoïdie eisen steeds vaker hogere doses L-T4 of liothyronine (L-T3) of dierlijk schildklierextract, vaak online gekocht, en titreren de dosis tegen de symptomen, hoewel voldoende bewijs suggereert dat combinatiebehandeling (L-T4 met L-T3) is niet effectiever dan L-T4 alleen.

Uit gemeenschapsenquêtes blijkt dat tot 53% van de behandelde hypothyreoïdiepatiënten op enig moment een serum-TSH heeft dat buiten het normale bereik valt.
De aanbeveling door richtlijnen dat de bovengrens van het normale bereik voor serum TSH niet mag worden overschreden, wordt ondersteund door robuust bewijs en wordt algemeen aanvaard door clinici en patiënten. Tot voor kort was de ondergrens van serum TSH voor optimale vervanging van L-T4 echter controversieel.

Nieuw bewijs verkregen door twee onafhankelijke grote populatiestudies in de afgelopen twee jaar heeft aangetoond dat de mortaliteit van hypothyreoïdiepatiënten die met levothyroxine worden behandeld, toeneemt wanneer de serum-TSH hoger is dan of wordt verlaagd buiten het normale referentiebereik.
Geschat wordt dat de implementatie van een beleid van normalisatie van serum TSH bij hypothyreoïdiepatiënten het risico op overlijden van 28 zal verminderen.

Invoering
Veel hypothyreoïdie-patiënten gebruiken internet als een belangrijke bron van informatie over hun diagnose ( 1 , 2).

Ze merken al snel dat er verhitte controverses zijn en dat er een duidelijke kloof bestaat tussen sommige patiëntengroepen en endocrinologen. Deze zijn gecentreerd rond diagnose, therapieën en behandeldoelen.
De conventionele endocriene praktijk wordt uitgedaagd door een vocale minderheid van patiënten en enkele 'experts' die beweren dat de diagnose moet worden gesteld op basis van symptomen en een thermometer, dat levothyroxine (L-T4) over het algemeen niet effectief is of moet worden gecombineerd met liothyronine (L- T3), of vervangen door dierlijk schildklierextract.
Diverse supplementen, diëten en alternatieve behandelingen worden ook gepromoot, en patiënten wordt erop gewezen dat het therapeutische doel verlichting van symptomen is, vaak door zelfmedicatie, getitreerd en gevarieerd op basis van symptomen, indien nodig op dagelijkse basis ( 1 , 2). De bewijsbasis voor deze opvattingen zijn getuigenissen van patiënten.


Trends in presentatie, diagnoses en behandeling
In de afgelopen twee decennia zijn de aanvragen voor schildklierfunctietesten gestegen en is de drempel voor het starten van schildklierhormoonvervanging afgenomen.
Een minderheid (10-15%) van de patiënten is ontevreden over de behandeling met L-T4 en de eisen van artsen voor een combinatiebehandeling (L-T4 + L-T3) of dierlijk schildklierextract nemen toe ( 3 ).
Paradoxaal genoeg laat een schat aan bewijs uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken geen verschil zien tussen L-T3-bevattende behandelingen in vergelijking met L-T4 ( 4 ).



Richtlijnen
De richtlijnen van de American Thyroid Association (ATA) inzake hypothyreoïdie ( 5 ) bevelen normalisatie van de serum thyrotropine (TSH) -concentratie aan.
Het streven naar een serum-TSH lager dan de bovengrens van het normale bereik wordt ondersteund door bewijs dat verhoogde cardiovasculaire gebeurtenissen en mortaliteit geassocieerd met verhoogde TSH aantoont ( 5 ).

Met betrekking tot overbehandeling met L-T4 stellen de ATA-richtlijnen 'we raden aan om een teveel aan schildklierhormoon en subnormale thyrotropinewaarden in het serum te vermijden, met name thyrotropinewaarden onder 0,1 mIU / L, vooral bij oudere personen en postmenopauzale vrouwen ', gebaseerd op het ontbreken van bewijs voor morbiditeit geassocieerd met een lage maar niet volledig onderdrukte TSH, op het moment van publicatie van de richtlijnen.

De ATA-richtlijn over de ondergrens van TSH is complex en de boodschap is niet gemakkelijk te communiceren. Een wijdverbreide overtuiging onder hypothyreoïdiepatiënten is dat een lage TSH zonder gevolgen, dus zelfaanpassing van de dosis schildklierhormoon op basis van symptomen (wat vaak leidt tot over-vervanging), als veilig wordt beschouwd ( 1 , 2 ).



Recent bewijs
In de afgelopen 2 jaar hebben twee grote onderzoeken de gezondheidsresultaten van hypothyreoïdiepatiënten die met L-T4 werden behandeld, onderzocht in relatie tot TSH-spiegels ( 6 , 7 ).
Een Deense studie omvatte 2908 hypothyreoïdiepatiënten ( 6 ).
De mediane follow-up was 7,2 jaar en de studie onderzocht de mortaliteit, vergeleken met gematchte euthyroid-individuen.
Er was een 5% verhoogd sterfterisico bij behandelde hypothyreoïdie voor elke 6 maanden verhoogd serum TSH.
Patiënten met een lage of onderdrukte TSH, als gevolg van overbehandeling, hadden een 18% verhoogd sterfterisico voor elke 6 maanden van lage of onderdrukte TSH.

In de Britse studie werden gegevens van 162.000 patiënten met de diagnose hypothyreoïdie uit huisartspraktijken gebruikt.
De mediane follow-up was 6 jaar ( 7).
Hypothyroidie-patiënten bij wie de TSH-waarden binnen het normale bereik lagen, hadden geen bewijs van negatieve gezondheidsresultaten op de lange termijn.
Er werd echter een verhoogde mortaliteit waargenomen in zowel de laagste als de hoogste TSH-categorie.

In tegenstelling tot eerder bewijs, waren deze twee onderzoeken voldoende krachtig om mortaliteit als een uitkomst te beoordelen.
Idealiter zou men willen dat er bewijs wordt gegenereerd uit prospectieve gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken om deze bevindingen te bevestigen.
Dergelijk onderzoek vereist een zeer grote steekproefomvang, aanzienlijke middelen, duurt enkele jaren en zal waarschijnlijk als onethisch worden beschouwd. Het huidige kennisniveau zal dus moeten volstaan.



Gemiste kans
In de richtlijnen van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2019 ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK550900/ ) voor diagnose en behandeling van patiënten met schildklieraandoeningen, de twee onderzoeken die mortaliteit koppelen met serum TSH buiten het normale bereik werden niet genoemd ( 6 , 7 ).

De aanbeveling luidde: 'Het doel van de behandeling is om symptomen te verlichten en schildklierfunctietests af te stemmen binnen of dichtbij het referentiebereik ' ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK550900/).

Het lijkt erop dat een kans om de associatie tussen een serum TSH buiten het normale referentiebereik en het risico op overlijden te benadrukken, werd gemist.
Helaas blijven malafide blogs en ongereguleerde patiëntensites prediken dat een lage of onderdrukte serum-TSH niet relevant is, onomstreden blijven en de drums van desinformatie blijven verslaan.



Onder- en overbehandeling van hypothyreoïdie vormt een aanzienlijke maatschappelijke last
Bevolkingsonderzoeken hebben aangetoond dat lage en hoge serum-TSH onder hypothyreoïdiepatiënten die met L-T4 worden behandeld, veel voorkomt.
Op enig moment heeft 53% van de behandelde hypothyreoïdie-patiënten een serum-TSH buiten het therapeutische doelwit ( 8).

Aangezien de prevalentie van hypothyreoïdie ongeveer 5% is en dat de bevolking van de VS en Europa respectievelijk 330 en 740 miljoen bedraagt, zijn er 16,5 miljoen hypothyreoïdiepatiënten in de VS en 37 miljoen hypothyreoïdiepatiënten in Europa;
hiervan heeft ongeveer de helft (53%) ooit een serum TSH buiten het normale bereik.

Hieruit volgt dat 8,7 miljoen hypothyreoïdiepatiënten in de VS en 19,6 miljoen in Europa (in totaal 28,3 miljoen) het risico lopen op vroegtijdig overlijden door onder- of overbehandeling.
De maatschappelijke last hiervan is aanzienlijk en er is slechts een aanpassing van de dosering van een van de goedkoopste medicijnen die de mensheid bekend is nodig om dit terug te draaien.



Er is actie nodig
Een eerste stap in de goede richting is de verspreiding van deze boodschap aan al diegenen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypothyreoïdie:
endocrinologen, internisten, huisartsen en vooral hypothyreoïdiepatiënten zelf.

Professionele en door patiënten geleide organisaties hebben de verantwoordelijkheid om te werken aan het veranderen van percepties en het optimaliseren van de behandeling van hypothyreoïdie.

Voor die patiënten die een normaal TSH-serum hebben, zal deze boodschap geruststellend zijn. Voor degenen die buiten het normale bereik vallen, hoopt men dat dit een stimulans zal zijn om hun serum TSH te normaliseren.


De onderzoeken van Lillevang-Johansen et al . ( 6 ) en Thayakaran et al . ( 7) zijn niet van toepassing op patiënten die worden behandeld met L-T4 + L-T3, alleen T3 of dierlijk schildklierextract.
Hoewel bij deze L-T3-bevattende behandelingen het serum-TSH normaal kan zijn, gaat het toch gepaard met grote schommelingen in de niveaus van Vrije T3 (FT3) die vaak de bovengrens van het referentiebereik overschrijden.
In deze gevallen hebben we zeer weinig informatie over de veiligheid op lange termijn, maar er zijn redenen om ons zorgen te maken dat de zeer onnatuurlijke fluctuaties in FT3-niveaus schadelijk kunnen blijken te zijn voor de gezondheid.

De waarde en beperkingen van serum TSH als een enkele marker van de schildklierstatus zijn controversiële onderwerpen, die de geciteerde onderzoeken ( 6 , 7) gaan niet in, maar bieden een nuttig kader waarop klinische beslissingen kunnen worden gebaseerd.

Talrijke factoren bepalen de individuele dosisvereisten voor levothyroxine ( 9 ) (BMI, gelijktijdige medicatie, gastro-intestinale comorbiditeit) en de kennis van de arts van deze variabelen kan het snel bereiken van therapeutische doelen vergemakkelijken en de verleidingen van zelfmedicatie door de patiënt en onnodig zoeken naar alternatieve diagnoses en levothyroxine-formuleringen.



Conclusie
De tijd is gekomen om kennis te nemen van het belang van serum TSH buiten het normale referentiebereik en de impliciete risico's van mortaliteit bij patiënten die met schildklierhormonen worden behandeld.


Verklaring van belangsenconflict
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is dat zou kunnen worden opgevat als een aantasting van de onpartijdigheid van dit commentaar.
Financiering
Dit werk ontving geen specifieke subsidie van enige financieringsinstantie in de publieke, commerciële of non-profitsector


Volledig origineel artikel:
https://eje.bioscientifica.com/download ... 0-1229.xml


.
Kiek
Berichten: 5186
Lid geworden op: 12 sep 2013, 11:36

Re: Recent bewijs stelt therapeutische doelstellingen vast voor met levothyroxine behandelde patiënten met primaire hypo

Bericht door Kiek »

Dank je voor het wijzen op dit artikel, Ineke!
Het is een helder artikel.
Maar het geeft me een treurig gevoel om anno 2021 zo'n 'bewijs' gepresenteerd te krijgen.

Men beroept zich voor de zoveelste maal op al vastgestelde referentiewaarden voor TSH.
Daarbij wordt de belangrijkste hormoonwaarde -FT4- gewoon opzij gezet.
Terwijl de TSH een individuele reactie is op het niveau van de individuele FT4.

Het dieptepunt is dat men hier allerlei TSH-onderzoeken bijhaalt, en de TSH-uitkomsten daaruit met elkaar vergelijkt.
Omdat men niet begrijpt dat er geen onderling verband is tussen de TSH's van jou, van mij, en van mijn buurvrouw, denkt men met nog robuustere hoeveelheden de waarheid eindelijk scherper te krijgen.
Dit is een misvatting.
Hoe groter het aantal waarden, hoe zwarter de wolk, hoe minder het zicht.

Men ziet slechts een wolk voornamelijk binnen de referentiewaarden, en wat korreltjes buiten de normaalwaarden. Dan konkludeert men dat een TSH-waarde boven de bovenste grens- of beneden de laagste grenswaarden gevaarlijk kan zijn.
Dit is kennelijk de therapeutische doelstelling.
Een herhaling van de standaardbepaling van de klinisch chemicus.

Voor het individu zelf is geen therapeutische doelstelling vastgelegd in dit artikel.
Het is niet gericht op één punt, maar gericht op het vermijden van de gevaarlijke grenzen.

Wat schiet ik ermee op?
Wat voor kennis voegt dit artikel toe voor de diagnostiek en behandeling?

Je kunt best zo'n onderzoek doen met die groepen TSH's om te inventariseren hoe zo'n groep erbij staat.
Maar daar kun je géén conclusies aan verbinden, noch enig onderling verband.

Met vriendelijke groet,
Kiek
Nuchter lab 8.00 uur - dosis pas slikken na het prikken - lees over schildklieren en ervaringen, want deze kennis geeft inzicht. Door Hashimoto een ervaren schildklierhormoongebruikster (geen arts).
Gebruikersavatar
laura
Berichten: 3475
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Recent bewijs stelt therapeutische doelstellingen vast voor met levothyroxine behandelde patiënten met primaire hypo

Bericht door laura »

hallo Ineke,

Je vertaling heb ik gebruikt voor een artikel op Schildkliertje.
Een viertal bronnen wordt al eerder genoemd op Schildkliertje.

Op weg naar een optimale behandeling van hypothyreoïdie zonder vrij T4-bepaling? Nee!
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.
Plaats reactie