Schildklieraandoening: langdurige behandeling van hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie

Graag met vermelding van de bron
ineke
Berichten: 466
Lid geworden op: 08 nov 2014, 17:53

Schildklieraandoening: langdurige behandeling van hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie

Bericht door ineke »

Zeer uitgebreide artikelen met tabellen en figuren in:
Australian Journal of General Practice uitgegeven door het Royal Australian College of General Practitioners Melbourne


Januari-Februari 2021
Schildklieraandoening: langdurige behandeling van hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie

KIERNAN HUGHES MBBS (Hons), MSc, FRACP, consulent endocrinoloog, St Vincent's Hospital, NSW
CRESWELL EASTMAN AO MBBS, MD, FRACP, FRCPA, FAFPHM, Principal, Sydney Thyroid Clinic, NSW; Professor, Sydney Medical School, University of Sydney, NSW


Achtergrond
Hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie komen vaak voor in de klinische praktijk. Huisartsen spelen een centrale rol bij het beheer van deze aandoeningen op de lange termijn.
Doelstelling
Het doel van deze review is om een overzicht te geven van de oorzaken van schildklierfunctiestoornissen en om begeleiding te bieden.

Discussie
Optimaal beheer van hypothyreoïdie is afhankelijk van een goed begrip van de mogelijke risico's en voordelen van therapie versus observatie. Als levothyroxine (LT4) -vervanging wordt gestart bij een persoon met subklinische hypothyreoïdie op basis van de aanwezigheid van mogelijk relevante hypothyreoïde symptomen, moet worden overwogen om LT4 te staken als er geen symptomatisch voordeel wordt waargenomen.

Schildklierstimulerende hormoonspiegels onder het referentiebereik worden geassocieerd met atriumfibrilleren en osteoporose en moeten worden vermeden. Behandelingsmodaliteiten voor hyperthyreoïdie omvatten antithyroid-medicatie, radioactieve jodiumtherapie en thyreoïdectomie. Elk is bevredigend, maar geen enkele is ideaal. Een patiëntgerichte keuze van behandelingsmodaliteit moet worden geïndividualiseerd, rekening houdend met de onderliggende pathologie, leeftijd, geslacht, voorkeur van de patiënt en beschikbaarheid van deskundige chirurgische schildklierzorg. Langetermijnbehandeling van patiënten met hyperthyreoïdie vereist een zorgvuldige afweging van de waarschijnlijke uitkomsten van de behandeling, inclusief het risico op hypothyreoïdie.
Hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie zijn veel voorkomende problemen in de klinische praktijk. Huisartsen zijn goed geplaatst om de primaire clinici te zijn die toezicht houden op de langetermijnbehandeling van patiënten met afwijkingen in de schildklierfunctie.


Wat zijn de oorzaken van hypothyreoïdie?
De diagnose hypothyreoïdie is afhankelijk van bevestiging door laboratoriumtests. Primaire hypothyreoïdie, veroorzaakt door het falen van de schildklier, wordt gekenmerkt door een verlaagd serumvrij thyroxinegehalte (FT4) met een gepast verhoogde serumspiegel van thyroïdstimulerend hormoon (TSH). Secundaire hypothyreoïdie is een zeldzame aandoening die wordt veroorzaakt door hypothalamus of hypofyse en wordt gekenmerkt door een laag serum FT4-niveau zonder een verhoogd TSH-niveau, dat laag of zelfs normaal is.

Oorzaken van hypothyreoïdie staan vermeld in kader 1.
Wereldwijd blijft jodiumtekort de meest voorkomende oorzaak van hypothyreoïdie. 1 Hashimoto's thyroïditis (auto-immuun thyroïditis) is de meest voorkomende oorzaak van primaire hypothyreoïdie in Australië en de meeste jodium-toereikende gebieden van de wereld. 2 Hashimoto's thyroïditis wordt gekenmerkt door geleidelijk schildklierfalen, met of zonder struma-vorming, als gevolg van auto-immuun-gemedieerde vernietiging van de schildklier. De exacte prevalentie van primaire hypothyreoïdie in Australië is onbekend, maar het is waarschijnlijk vergelijkbaar met die in de VS, waar hypothyreoïdie is gedocumenteerd bij 4,6% van de bevolking, waarbij 0,3% klinisch is en 4,3% subklinisch. 3Ongeveer 10–20% van de Australische bevolking heeft aanwijzingen voor auto-immuniteit van de schildklier op basis van de aanwezigheid van circulerende auto-antilichamen van de schildklier, 4 maar de prevalentie kan variëren met leeftijd, geslacht en etniciteit.

Kader 1. Oorzaken van hypothyreoïdie 19
• Auto-immuun lymfatische thyroïditis (thyroïditis van Hashimoto)
• Post-ablatieve therapie
o Radioactief jodium
o Thyroidectomie
• Voorbijgaand
o Subacute thyroiditis
o Postpartum thyroiditis
o Subtotale thyreoïdectomie
• Medicatie geïnduceerd
o Thionamide (carbimazol, propylthiouracil)
o Lithium
o Amiodaron
o Interferon
o Immuun checkpoint-remmers
o Medicijnen die de opname van thyroxine verstoren (bijv. IJzer, calcium, colestyramine, sulcralfaat)
• Jodium geassocieerd
o Jodiumtekort
o Door jodium geïnduceerd (bijv. Contrastbelasting, Lugol's jodium)
• Infiltratief
o Riedel's thyroiditis
o Amyloïde
o Hemochromatose
o Sclerodermie
• Neonataal / aangeboren
o Agenese / ectopie van de schildklier
o Genetische aandoeningen van schildklierstimulerend hormoon (TSH), TSH-receptor, schildklierperoxidase, thyroglobuline,
pendrin
o Transplacentale passage van het blokkeren van TSH-receptorantilichaam
• Ondergeschikt
o Hypothalamische of hypofyseziekte
• Andere
o Schildklierhormoonresistentie
o Nagebootst (bijv. Vals verhoogde TSH vanwege heterofiele antilichamen)


Benadering van het beheer van subklinische hypothyreoïdie
Subklinische hypothyreoïdie, biochemisch gedefinieerd als een verhoogd TSH-niveau vergezeld van een normaal FT4-niveau, is een veel voorkomende bevinding in de huisartspraktijk. Het is nuttig om schildklierperoxidase-antilichamen (anti-TPO) te meten om de onderliggende ziekte van Hashimoto als oorzaak te identificeren. Mensen met thyroïditis van Hashimoto hebben een verhoogd risico op andere auto-immuunziekten, waaronder coeliakie, vitamine B12-tekort en de ziekte van Addison.

De meeste mensen met subklinische hypothyreoïdie zullen minimale of geen specifieke symptomen hebben. Het kan een uitdaging zijn om te bepalen in hoeverre milde schildklierstoornissen de symptomen van een patiënt veroorzaken vanwege het hoge aantal klachten (bijv. Koude-intolerantie, gewichtstoename, constipatie, vermoeidheid, haaruitval en droge huid) bij de algemene bevolking.
Aangezien subklinische hypothyreoïdie zich ontwikkelt tot openlijke hypothyreoïdie met een snelheid van ongeveer 5% per jaar, kunnen asymptomatische patiënten met subklinische hypothyreoïdie gewoonlijk worden waargenomen met jaarlijkse schildklierfunctietesten (TFT's).

De meeste richtlijnen bevelen levothyroxine (LT4) -behandeling aan als TSH> 10 mIU / L is. 5 Een lagere TSH-drempel is geschikt voor jongere personen en tijdens de zwangerschap. Bij een TSH> 2,5 mIU / L moet de noodzaak van LT4-therapie tijdens de zwangerschap worden overwogen, en internationale richtlijnen bevelen LT4-vervanging aan wanneer TSH> 4,0 mIU / L is en de patiënt anti-TPO-positief is. 6 Gebaseerd op het aantal jaarlijkse Farmaceutische Voordelen Scheme-voorschriften voor LT4-vervangingstherapie, is het waarschijnlijk dat in Australië ongeveer een miljoen mensen worden behandeld voor hypothyreoïdie. Het is waarschijnlijk dat de overgrote meerderheid van deze patiënten wordt behandeld voor subklinische hypothyreoïdie.
Een recente systematische review concludeerde dat de meeste niet-zwangere personen met subklinische hypothyreoïdie geen baat hebben bij behandeling. 7 Deze beoordeling heeft de discussie over behandelingsdrempels verder aangewakkerd en de bezorgdheid over mogelijke overbehandeling aan het licht gebracht.

Bij het stellen van een diagnose van subklinische hypothyreoïdie, vooral bij oudere mensen, dient rekening te worden gehouden met leeftijdsspecifieke lokale referentiebereiken voor TSH. Helaas zijn deze referentiebereiken niet algemeen beschikbaar in Australië. In een recente placebogecontroleerde, gerandomiseerde, dubbelblinde studie werd geen enkel voordeel gevonden van de behandeling van subklinische hypothyreoïdie (gemiddelde TSH-uitgangswaarde 6,4 mU / l) bij 737 oudere patiënten. 8 De meeste oudere patiënten met subklinische hypothyreoïdie moeten zorgvuldig worden gevolgd met een afwachtende houding, waarbij in het algemeen vervangingstherapie wordt vermeden.

Figuur 1 biedt een algoritme om te helpen bij de besluitvorming over LT4-vervangingstherapie voor mensen met openlijke of subklinische hypothyreoïdie. 9

Figuur 1. Algoritme voor vervanging van schildklierhormoon bij volwassenen met subklinische hypothyreoïdie als gevolg van thyroïditis van Hashimoto 9

* Patiënten die met LT4-therapie beginnen voor symptomen die worden toegeschreven aan subklinische hypothyreoïdie, moeten na drie of vier maanden worden beoordeeld om de respons op de behandeling te beoordelen zodra het serum-TSH terugkeert naar het referentiebereik. Als de symptomen niet zijn verbeterd, moet de LT4-therapie in het algemeen worden stopgezet en moet de patiënt worden beoordeeld op andere aandoeningen.
LT4, levothyroxine; TSH, schildklierstimulerend hormoon
Gereproduceerd met toestemming van Medicine Today van Hughes K, Eastman CJ, Hashimoto's thyroïditis: hoe de diagnose te herkennen en hoe deze te behandelen, Med Today 2017; 18 (9): 27-32.
________________________________________

Doelen van de behandeling van hypothyreoïdie
De doelen van therapie voor hypothyreoïdie zijn onder meer:
• verbetering van hypothyreoïde symptomen
• herstel van een euthyroid-toestand
• vermijden van overbehandeling.
Herstel van een euthyroïde toestand kan bij bijna alle patiënten gemakkelijk worden bereikt door orale toediening van LT4. De gemiddelde volledige vervangingsdosis LT4 bij volwassenen is ongeveer 1,6 mg / kg lichaamsgewicht per dag. Licht verhoogde FT4-waarden kunnen worden waargenomen als bloed wordt afgenomen in de eerste uren na het inslikken van de medicatie. Over het algemeen is het het beste om de beslissingen over de dosering voornamelijk te baseren op TSH-niveaus. Thyroxine heeft een lange halfwaardetijd van ongeveer zeven dagen, en daarom worden steady-state TSH-concentraties gedurende ten minste zes weken niet bereikt. Daarom is het het beste om TFT's niet eerder te herhalen na het starten van de LT4-therapie of het veranderen van de dosis. Door de lange halfwaardetijd kunnen ook verschillende doses op verschillende dagen worden gegeven om de vereiste totale wekelijkse dosis te verkrijgen. Bij oudere patiënten en mensen met bekende hartaandoeningen,
Omdat gelijktijdige toediening van voedsel met de medicatie de absorptie van LT4 kan verminderen, moet de medicatie tijdens het vasten ten minste 30 minuten - en idealiter 60 minuten - vóór het ontbijt worden ingenomen.
Voor patiënten die hier niet aan kunnen voldoen, kan een dosering voor het slapengaan worden overwogen (drie of meer uur na de avondmaaltijd). Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige toediening met supplementen zoals ijzer en calcium, die de absorptie kunnen verminderen. Het is over het algemeen passend om een TSH-niveau binnen het referentiebereik te bereiken. De meest voorkomende oorzaak van het niet bereiken van normale TSH-spiegels ondanks escalatie van thyroxinedoses is het niet naleven van de therapie. Als een patiënt aanhoudende symptomen heeft die wijzen op hypothyreoïdie en door herhaalde meting wordt bevestigd dat de serum-TSH zich op de bovengrenzen of boven het referentiebereik bevindt, het is redelijk om de dosis te verhogen en te streven naar een serum TSH-waarde in de onderste helft van het referentiebereik. Sommige onderzoeken hebben gesuggereerd dat het psychologische welzijn beter is bij patiënten met lagere serum TSH-concentraties.10

Combinatietherapie met thyroxine / trijoodthyronine (T4 / T3) kan een beperkte rol spelen bij de minderheid van patiënten die ontevreden zijn over T4-monotherapie. Professionele richtlijnen ondersteunen het gebruik van liothyronine (LT3) in combinatie met LT4 voor die patiënten die goed zijn gescreend en ondubbelzinnig geen baat hebben gehad bij LT4. Als het serum TSH-niveau binnen het referentiebereik blijft, is het vervangen van een kleine fractie van de LT4-dosis door LT3 één of twee keer per dag niet in verband gebracht met bijwerkingen. 11 Combinatietherapie moet in het algemeen met zorg worden gestart onder toezicht van een specialist om overbehandeling te voorkomen. De European Thyroid Association heeft richtlijnen gepubliceerd met de bedoeling de veiligheid van combinatietherapie te vergroten. 12Gedroogd schildklierextract is in het verleden op grote schaal gebruikt en wordt op grote schaal gepromoot op sociale mediasites, maar het wordt niet aanbevolen door de huidige richtlijnen van de gespecialiseerde samenleving. Meestal heeft het een T4-tot-T3-verhouding van 4: 1, wat veel meer T3 oplevert dan de fysiologische verhouding van ongeveer 13: 1 tot 16: 1. Het resultaat is dat schildklierextract vaak suprafysiologische T3-spiegels produceert die met schade kunnen worden geassocieerd; het is gecontra-indiceerd bij zwangere patiënten of ouderen met hartaandoeningen.

Mogelijke nadelige effecten van overmatige vervanging van schildklierhormoon
Omdat veel symptomen van hypothyreoïdie niet-specifiek zijn, denken patiënten vaak dat hun LT4-dosis onvoldoende is, bijvoorbeeld wanneer ze zich buitengewoon moe voelen of aankomen. Dit kan ertoe leiden dat een persoon een LT4-dosisverhoging aanvraagt of zijn dosis zelf-escaleert, waardoor een onderdrukt serum-TSH-niveau wordt veroorzaakt.
TSH-waarden van <0,4 mIU / L zijn in verband gebracht met osteoporose en atriumfibrilleren bij mensen ouder dan 60 jaar. 13 In één onderzoek hadden patiënten van> 65 jaar met serum TSH-spiegels <0,1 mIE / l, van wie de meesten LT4 gebruikten, een drievoudige toename van het risico op atriumfibrilleren gedurende een observatieperiode van 10 jaar in vergelijking met euthyreoïde controles . 14

Het risico op lage botdichtheid en fracturen is ook verhoogd bij postmenopauzale vrouwen die overmatig LT4 gebruiken. In een cohort vrouwen van> 65 jaar, hadden vrouwen met een lage TSH-spiegel (≤0,1 mU / l) een drievoudig verhoogd risico op een heupfractuur (relatief risico: 3,6; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI]: 1,0, 12,9]) en een verviervoudigd risico op wervelfracturen (odds ratio: 4,5; 94% BI: 1,3, 15,6) in vergelijking met vrouwen met normale TSH-waarden (0,5-5,5 mU / l). 15 In een andere prospectieve cohortstudie van> 230.000 vrouwen was er een verhoogde incidentie van ernstige osteoporotische fracturen (heup, wervelkolom, opperarmbeen, onderarm) bij patiënten met lage TSH-spiegels (<0,3 mE / l; 13,5%, vergeleken met 6,9% bij die met normale TSH-niveaus). 16

Mogelijke nadelige effecten van onvoldoende vervanging van schildklierhormoon
De nadelige effecten van schildklierhormoondeficiëntie zijn vaak niet-specifiek en kunnen cognitieve stoornissen, hyperlipidemie en progressie van hart- en vaatziekten omvatten. Bij patiënten met openlijke hypothyreoïdie moet de LT4-dosis over het algemeen worden aangepast om een normaal TSH-niveau te bereiken om deze mogelijke bijwerkingen te voorkomen. In extreme situaties kan myxoedeem-coma ontstaan.


Beheer van hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap
De thyroxineproductie neemt vroeg in de dracht met 25-50% toe als reactie op stimulatie van de normale schildklier door humaan choriongonadotrofine (hCG) en een verhoogde door oestrogeen gestimuleerde synthese van schildklierhormoonbindende eiwitten. Dienovereenkomstig moeten patiënten met hypothyreoïdie die LT4-therapie blijven volgen, de dosering van hun medicatie aanvankelijk met ongeveer 25% verhogen zodra de zwangerschap is bevestigd. Deze verhoging kan vaak gemakkelijk worden bereikt met twee extra dagelijkse doses per week. Regelmatige controle van serum TSH- en FT4-spiegels wordt aanbevolen, vooral tijdens de eerste helft van de dracht, om de LT4-dosering aan te passen om deze parameters binnen het normale zwangerschapsreferentiebereik (0,1–2,5 mIU / l) te houden. Voor vrouwen bij wie tijdens de zwangerschap openlijke of subklinische hypothyreoïdie is vastgesteld, dient een therapeutisch regime en een monitoringregime te gelden. Kort na de bevalling moet de LT4-dosering worden verlaagd tot de oorspronkelijke prepartum-vervangingsdosering.


Wat zijn de oorzaken van hyperthyreoïdie?
Veelvoorkomende oorzaken van hyperthyreoïdie worden vermeld in tabel 1. Onderzoeken om de oorzaak van thyreotoxicose vast te stellen, moeten routinematig TSH, FT4, FT3 en schildklierantistoffen omvatten, waaronder schildklierreceptorantistoffen (TRAb). C-reactief proteïne moet worden gecontroleerd als subacute thyroïditis wordt vermoed (aangegeven door een pijnlijke, gevoelige schildklier). Schildklieropnamescans zijn nuttig als de diagnose niet duidelijk is op basis van klinische kenmerken en bloedonderzoeken. Schildklier-echografie speelt een beperkte rol bij de evaluatie van patiënten met thyreotoxicose en is niet nodig als onderdeel van routinematige beoordeling.

Tabel 1. Veelvoorkomende oorzaken van thyreotoxicose en belangrijkste diagnostische kenmerken
Oorzaak Etiologie Opname scan vinden Resultaten van auto-antilichaam van de schildklier in het laboratorium
Ziekte van Graves TRAb stimuleert de productie van schildklierhormonen en de ontwikkeling van een
diffuus struma Normale of diffuus verhoogde opname van isotopen Aanwezigheid van TRAb is diagnostisch
Giftig multinodulair struma of giftig adenoom Autonome knobbeltjes produceren schildklierhormoon zonder TSH-stimulatie; hyperthyreoïdie kan worden versneld of verergerd door blootstelling aan overmatige hoeveelheden jodium Verhoogde opname van isotoop in toxische knobbeltjes met verminderde opname in omringend normaal schildklierweefsel Typisch een geleidelijke progressie naar de hyperthyreoïde toestand gedurende meerdere jaren en een negatief autoantilichaam van de schildklier
Pijnloze thyroiditis of
postpartum thyroiditis Afgifte van voorgevormd schildklierhormoon door auto-immuunvernietiging van
schildklierweefsel Verminderde of afwezige opname van isotopen Anti-TPO-antilichamen en / of antithyroglobuline-antilichamen zijn aanwezig
Pijnlijke, subacute thyroiditis Afgifte van voorgevormd schildklierhormoon als gevolg van viraal gemedieerde vernietiging van schildklierweefsel Verminderde of afwezige opname van isotopen Anti-TPO- en antithyroglobuline-antilichamen worden gewoonlijk niet gedetecteerd en CRP / ESR verhoogd
Door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose Type 1 - jodium geïnduceerd bij mensen met onderliggende autonome knobbeltjes of de ziekte van Graves; Type 2 - destructieve thyroiditis Meestal verminderde of afwezige isotoopopname, maar vaak niet nuttig Geen karakteristieke laboratoriumresultaten; raden aan om anti-TPO-antilichamen en TRAb te controleren om concurrerende oorzaken te zoeken
Exogene overmaat aan schildklierhormoon: Iatrogene, opzettelijke of kunstmatige Overmatige inname van schildklierhormoon Verminderde of afwezige opname van isotopen Geen karakteristieke laboratoriumresultaten
Anti-TPO, schildklierperoxidase-antilichamen; CRP, C-reactief proteïne; ESR, bezinkingssnelheid van erytrocyten; TRAb, schildklierreceptorantilichamen; TSH, schildklierstimulerend hormoon


Beheer van de ziekte van Graves
De ziekte van Graves kent drie verschillende behandelingsmodaliteiten:
• antithyroid-medicatie (thionamiden) die de synthese van schildklierhormonen blokkeren
• radioactieve jodiumablatie (I-131)
• thyreoïdectomie.
Elk van deze therapievormen is een bevredigende behandeling, maar geen enkele is ideaal. De voor- en nadelen van verschillende soorten behandeling staan vermeld in tabel 2. Individuele patiëntfactoren zullen de therapiekeuze beïnvloeden, en managementbeslissingen moeten een bespreking van de waarden en voorkeuren van de patiënt omvatten. Toediening van bètablokkers (bijv. Propranolol, atenolol, metoprolol) wordt aanbevolen als initiële, kortdurende symptomatische therapie bij alle patiënten met matige tot ernstige symptomatische thyrotoxicose.

Tabel 2. Voordelen en nadelen van de behandelingsopties voor de ziekte van Graves
Behandeling Voordelen Nadelen
Thionamides • Maakt een duurzame remissie en behoud van de endogene schildklierfunctie mogelijk
• Goedkoop • Bijwerkingen - huiduitslag, pruritus, gastro-intestinaal, agranulocytose en hepatitis, die meestal vroeg in de therapie optreden
• Risico op geboorteafwijkingen bij zwangerschap
• Regelmatige controle vereist
Radioactief jodium • Permanente oplossing van hyperthyreoïdie
• Goedkoop • Permanente hypothyreoïdie in de meeste gevallen
• Stralingsblootstelling aan speekselklieren
• Mogelijke schadelijke effecten op de vruchtbaarheid
• Risico op verergering van de orbitopathie van Graves
Thyroidectomie • Snelle, permanente oplossing van hyperthyreoïdie
• Kan de orbitopathie van Graves helpen verbeteren
• Biedt verlichting van compressiesymptomen als er een grote struma aanwezig is • Permanente hypothyreoïdie
• Risico's van chirurgie en anesthesie
• Risico op hypoparathyreoïdie en recidiverend larynxzenuwletsel
• Hoge kosten in vergelijking met andere behandelingen

Antithyroid-medicatie is de gebruikelijke eerstelijnsbehandeling voor patiënten met de ziekte van Graves en heeft over het algemeen de voorkeur omdat ze de mogelijkheid bieden om een duurzame remissie te bereiken zonder de noodzaak van levenslange vervanging van schildklierhormoon. Patiënten met milde hyperthyreoïdie, een minimaal vergrote schildklier en / of slechts matig verhoogde TRAb-spiegels zijn bijzonder goede kandidaten voor een proef met thionamidetherapie, aangezien zij de meeste kans hebben op een duurzame remissie. De meeste mensen hebben een behandeling nodig gedurende 12–18 maanden, waarbij de behandeling wordt voortgezet totdat de TRAb niet meer kan worden opgespoord. Carbimazol is het favoriete thionamide omdat het minder levertoxiciteit heeft dan propylthiouracil (PTU). PTU heeft echter de voorkeur tijdens het eerste trimester van de zwangerschap en bij de behandeling van schildklierstorm omdat het de omzetting van T4 naar T3 remt. PTU kan ook worden gebruikt voor mensen met bijwerkingen op carbimazol. Agranulocytose is een zeldzame maar ernstige bijwerking van thionamidegeneesmiddelen. Voordat met thionamiden wordt begonnen, moeten alle patiënten een volledig bloedonderzoek en leverfunctietesten ondergaan. Elke patiënt die thionamiden gebruikt en die koorts, keelpijn of andere tekenen van sepsis ontwikkelt, moet dringend het aantal witte bloedcellen en de leverfunctie onderzoeken. Het is de moeite waard om het risico van agranulocytose te bespreken bij het voorschrijven van thionamiden, zodat patiënten weten dat ze een bloedtest moeten bijwonen als er infectieuze symptomen optreden. Elke patiënt die thionamiden gebruikt en die koorts, keelpijn of andere tekenen van sepsis ontwikkelt, moet dringend het aantal witte bloedcellen en de leverfunctie onderzoeken.

Thionamidemedicatie op lange termijn wordt over het algemeen afgeraden vanwege problemen met de therapietrouw en mogelijke bijwerkingen; Sommige patiënten en clinici geven echter de voorkeur aan thionamide, omdat ze permanente hypothyreoïdie door radioactieve jodiumablatie of thyreoïdectomie willen voorkomen. 17 Een kuur met schildkliermedicatie wordt aanbevolen om euthyreoïdie te bereiken voordat de patiënt definitief wordt behandeld met radioactief jodium of thyreoïdectomie.
Definitieve behandeling met radioactief jodium wordt over het algemeen overwogen in de volgende situaties:
• het niet bereiken van een duurzame remissie ondanks langdurige of terugkerende kuren met thionamidetherapie
• terugkerende ziekte van Graves
• personen die thionamiden niet kunnen verdragen vanwege bijwerkingen.

Het genezingspercentage (het bereiken van een euthyroïde of hypothyreoïde toestand) na orale toediening van een dosis van 555 Mbq radioactief jodium is ongeveer 75% na 12 maanden. Radioactief jodium heeft doorgaans 3 tot 6 maanden nodig om een hypothyreoïdie op te wekken, en sommige mensen hebben meer dan één dosis nodig. Er is aanhoudende bezorgdheid over mogelijke nadelige effecten van I-131 ablatie op de vruchtbaarheid bij vrouwen en een mogelijk klein verhoogd risico op maligniteit in verband met blootstelling aan straling. Radioactief jodium draagt het risico van verergering van de orbitopathie van Graves en kan daarom het beste worden vermeden bij patiënten met een significante oogziekte van de schildklier. Corticosteroïden dienen profylactisch te worden gegeven tijdens de behandeling met radioactief jodium om het risico op een opflakkering van orbitopathie bij personen met milde orbitopathie te verminderen.

Thyroïdectomie heeft over het algemeen de voorkeur in de volgende instellingen:
• matige tot ernstige orbitopathie van Graves
• vrouwen die binnen de komende 6–12 maanden zwanger willen worden
• grote struma's die compressiesymptomen veroorzaken of struma met aanzienlijke retrosternale extensie
• wanneer een maligniteit van de schildklier wordt vermoed
• wanneer patiënten bang zijn om radioactieve medicatie in te nemen.
Een thyreoïdectomie mag alleen worden uitgevoerd door een chirurg met een groot volume, aangezien de kans op complicaties lager is in de handen van een ervaren chirurg.

Geen van de beschikbare therapeutische opties voor de behandeling van de ziekte van Graves heeft bij alle patiënten de normale schildklierfunctie kunnen herstellen. Ongeacht de gekozen behandeling, meldt tot 25% van de patiënten zich niet volledig hersteld te voelen na hun behandeling, voornamelijk vanwege aanhoudende vermoeidheid en oogklachten. 18 Gewichtsverlies is een veel voorkomend kenmerk van hyperthyreoïdie, en veel patiënten komen aanzienlijk in gewicht aan na behandeling van hun hyperthyreoïdie. Patiënten moeten worden voorgelicht over het risico op gewichtstoename; een passende vroege aanpassing van het voedingspatroon kan helpen om gewichtstoename te minimaliseren.
Beheer van giftige knobbeltjes
Giftige knobbeltjes zijn een veelvoorkomende oorzaak van milde hyperthyreoïdie, die over het algemeen langzaam voortschrijdt gedurende vele jaren. In de vroege stadia is een subnormaal TSH-niveau vaak de enige biochemische afwijking. Risico's op osteoporotische fracturen en atriumfibrilleren nemen toe, vooral bij ouderen, naarmate de TSH-spiegels onder 0,1 mIU / L daalt; daarom is dit een gebruikelijke drempelwaarde om behandeling te overwegen (zelfs wanneer de FT4- en FT3-concentraties binnen het referentiebereik blijven). Blootstelling aan grote ladingen jodium, zoals bij jodiumhoudend contrast, kan een voorbijgaande toename van de ernst van hyperthyreoïdie veroorzaken. De diagnose wordt meestal bevestigd door het verschijnen op een radionuclidescan (figuur 2).
________________________________________

Figuur 2. Opnamescan verschijningen van schildklieraandoeningen 20
A. de ziekte van Graves; B. Multinodulaire struma; C. Thyroiditis; D. Autonome knobbel
Overgenomen met toestemming van The Royal Australian College of General Practitioners van Lee JC, Harris AM, Khafagi FA, Thyroid scans, Aust Fam Physician 2012; 41 (8): 584-86.
________________________________________
Radioactief jodium is over het algemeen de voorkeursbehandeling voor toxische knobbeltjes, omdat het de beste kans biedt om de euthyroïde toestand te bereiken zonder dat medicatie nodig is. Chirurgie heeft de voorkeur bij patiënten met zeer grote struma en / of significante compressiesymptomen en voor degenen die geen bestralingstherapie willen ondergaan. Een langdurige thionamidetherapie is een optie, vooral bij ouderen of bij personen die bestraling of chirurgie liever vermijden. Percutane ethanoltherapie of lasertherapie zijn beschikbaar in sommige delen van de wereld, maar hun beschikbaarheid in Australië is momenteel zeer beperkt.


Beheer van thyroiditis
Thyroiditis kan verschillende oorzaken hebben, waaronder auto-immuun (bijv. Pijnloze lymfatische en postpartum thyroiditis), virale (bijv. Subacute thyroiditis) en geïnduceerde medicatie (bijv. Amiodaron). Thyrotoxicose geassocieerd met thyroïditis is doorgaans zelfbeperkt. Antithyroid (thionamide) medicamenteuze therapie is over het algemeen niet effectief en ongepast. Bètablokkers zijn geïndiceerd voor symptomatische verlichting bij patiënten met significante hartkloppingen, tachycardie en tremor. Corticosteroïden kunnen een rol spelen bij mensen met aanhoudende, pijnlijke subacute thyroïditis en bij mensen met type 2 destructieve thyroïditis geassocieerd met amiodarontherapie.
Hyperthyreoïdie geassocieerd met thyroïditis kan worden toegeschreven aan het vrijkomen van voorgevormd schildklierhormoon uit de ontstoken schildklier. De thyreotoxische fase kan worden gevolgd door een hypothyroïde fase, dus het is verstandig om de schildklierfunctietests te controleren. De hypothyroïde fase is meestal van voorbijgaande aard; daarom is vervanging van thyroxine mogelijk niet nodig. Als LT4 noodzakelijk wordt geacht, kan het gewoonlijk binnen 3-6 maanden worden gespeend. De snelheid van permanente hypothyreoïdie geassocieerd met thyroïditis is afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Vrouwen met een voorgeschiedenis van thyroïditis moeten worden aangemoedigd om TSH te laten controleren voordat ze een conceptie proberen en tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, omdat ze het risico lopen hypothyreoïdie te ontwikkelen tijdens de zwangerschap.


Conclusie
Schildklierfunctiestoornissen komen vaak voor in de huisartspraktijk. Langetermijnmanagement vereist inzicht in de reeks oorzaken en voordelen van een gedeelde besluitvormingsbenadering, met discussie over mogelijke risico's en voordelen van therapie.

Kernpunten
• Afwijkingen van de schildklierfunctie komen vaak voor in de huisartspraktijk, en komen veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, met bijna een miljoen mensen die worden behandeld voor hypothyreoïdie.
• Behandeling van vastgestelde hypothyreoïdie dient plaats te vinden met LT4, in plaats van andere vormen van schildklierhormoonvervanging, met als doel de symptomen te verbeteren, de euthyreoïde toestand te bereiken en overbehandeling te vermijden.
• Beslissingen over wie en wanneer te behandelen voor hypothyreoïdie kunnen een uitdaging zijn en kunnen baat hebben bij een gedeelde besluitvormingsbenadering met discussie over mogelijke risico's en voordelen van therapie.
• Hyperthyreoïdie, zelfs wanneer deze subklinisch is, brengt langetermijnrisico's met zich mee van osteoporose en atriumfibrilleren, vooral bij ouderen, en mag in het algemeen niet onbehandeld blijven.
• De keuze van de behandelingsmodaliteit voor hyperthyreoïdie moet patiëntgericht zijn en afhankelijk zijn van de onderliggende pathologie, de voorkeur van de patiënt en de beschikbaarheid van deskundige chirurgische zorg.

Concurrerende belangen: geen.
Herkomst en peer review: in opdracht, extern peer review.
Financiering: geen.
Correspondentie naar:
kiernanhughes@n Northernendocrine.com.au



Download artikel:
https://www1.racgp.org.au/getattachment ... thyro.aspx


Schildklierziekte: effectief gebruik van diagnostische hulpmiddelen

Emma E Croker Shaun A McGrath Christopher W. Rowe

Achtergrond
Symptomen van een schildklieraandoening komen vaak voor en patiënten zoeken vaak een eerste beoordeling bij hun huisarts.
Doelstelling
Het doel van dit artikel is om te helpen bij het identificeren van de juiste reeks onderzoeken voor schildklieraandoeningen, en om onderzoeken te identificeren met een lage diagnostische opbrengst in bepaalde klinische contexten.
Discussie
Veelvoorkomende schildklieraandoeningen - zoals hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie en schildklierknobbeltjes - vereisen verschillende reeksen onderzoeken om te helpen bij het formuleren van een diagnose en een plan. Schildklieraandoeningen komen vaak voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en vereisen een gespecialiseerde aanpak. Bewustwording van minder vaak voorkomende schildklieraandoeningen maakt in deze gevallen een geïndividualiseerde opwerking mogelijk.


Figuur 1. Onderzoek naar abnormale TSH bij niet-zwangere volwassenen.

Figuur 2. Voorafgaande globale weergaven van Tc-99m pertechnetaat schildklierscintigrafie. Speekselklieren zijn zichtbaar in de bovenhals van elke figuur, maar worden slechts vaag gezien in panelen C en D als gevolg van de relatieve intensiteit van de opname door de schildklier. Pijlen geven de positie van de suprasternale inkeping aan met een bovenliggende markering.
A. Normaal scintigrafisch uiterlijk van de schildklier; B. Thyroiditis, waarbij de opname in de verwachte positie van de schildklier afwezig is, en de opname relatief prominent in de speekselklieren; C. Toxisch adenoom in de schildklier van de linker lob, met relatieve onderdrukking van opname in de contralaterale schildklier; D. Ziekte van Graves. De opname is diffuus en symmetrisch in beide lobben en in de piramidale lob. De opname wordt verhoogd met betrekking tot de speekselklieren


Figuur 3. Eerste evaluatie van een schildklierknobbeltje of struma.

Tabel 1. Sonografische risicostratificatie en follow-up van schildklierknobbeltjes volgens het American College of Radiology (ACR) Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) 16,22


Wanneer moet het schildklierstimulerend hormoon worden gecontroleerd?
Hoe moet een verhoogd TSH-niveau worden onderzocht?
Hoe moet een onderdrukt TSH-niveau worden onderzocht?
Wanneer moeten FT4 en FT3 anders worden gecontroleerd?
Wanneer moet schildklier-echografie worden uitgevoerd?



Conclusie
Rationeel onderzoek van schildklieraandoeningen vereist zorgvuldige vermijding van overonderzoek van kleine afwijkingen in evenwicht met een snelle diagnose van ernstige gezondheidsproblemen. Als u zich bewust bent van welke schildkliertesten in verschillende contexten geschikt of niet geïndiceerd zijn, zal dit de patiëntenzorg en het gebruik van gezondheidsmiddelen verbeteren.

Kernpunten
• Een normaal TSH-niveau sluit in de meeste situaties een disfunctie van de schildklier uit.
• FT4-spiegels moeten worden gecontroleerd in de zeldzame gevallen van een onderliggende of vermoede hypofyseziekte, en om levothyroxinevervanging te begeleiden bij patiënten met hypofyse / hypothalamusziekte.
• De anti-TPO- en anti-thyroglobuline-antilichaamspiegels hoeven niet serieel te worden gecontroleerd.
• Om structurele afwijkingen in de schildklier te onderzoeken, moet schildklierechografie worden besteld.
• Echografie van de schildklier is niet geïndiceerd bij de diagnostische opwerking van ongecompliceerde hypothyreoïdie of positieve TPO / thyroglobuline-antilichamen.
• Er moet een schildklierscintigrafie worden uitgevoerd om de onderliggende etiologie van hyperthyreoïdie te onderzoeken.


Concurrerende belangen: geen.
Herkomst en peer review: in opdracht, extern peer review.
Financiering: geen.
Correspondentie naar:
christopher.rowe@health.nsw.gov.au


Gehele artikel/download:
https://www1.racgp.org.au/getattachment ... ively.aspx

.
Plaats reactie