Hypofyseziekte: een update

Graag met vermelding van de bron
ineke
Berichten: 466
Lid geworden op: 08 nov 2014, 17:53

Hypofyseziekte: een update

Bericht door ineke »

Uitgebreid artikel in:
Australian Journal of General Practice uitgegeven door het Royal Australian College of General Practitioners, Melbourne,



Artikel vertaald met google translate
Hypofyseziekte: een update
Warrick J Inder Christina Jang


Achtergrond
Hypofyse-laesies zijn aanwezig bij> 10% van de bevolking. Ongeveer één op de 1000 mensen heeft een symptomatische hypofysetumor, die klinische problemen kan veroorzaken als gevolg van massa-effect, hormonale hypersecretie en aantasting van de normale hypofysefunctie.

Doelstelling
Het doel van dit artikel is om de mogelijke oorzaken van een sellar- en parasellaire massa te schetsen, met de nadruk op de presenterende klinische kenmerken en screeningonderzoeken die van toepassing zijn op artsen die in de eerstelijnszorg werken.

Discussie
Er is een breed scala aan oorzaken van een sellar / parasellaire massa. Hypofyse-adenomen en de gespleten cysten van Rathke komen het meest voor. Prolactinomen zijn de meest voorkomende functionerende tumor en hebben de neiging zich te presenteren als macroadenomen bij mannen, terwijl hyperprolactinemie wordt geassocieerd met 15% van secundaire amenorroe bij vrouwen. Acromegalie en de ziekte van Cushing zijn zeldzame maar belangrijke diagnoses om op te sporen. Hypofyse wordt optimaal beheerd in een gespecialiseerd centrum in de context van een gevestigd multidisciplinair team.

Erratum
Vanwege een productiefout werd de ziekte van Cushing in de gedrukte versie van het volgende artikel ten onrechte het syndroom van Cushing genoemd. De correcties zijn aangebracht in de HTML- en PDF-versies van dit artikel.
Een volledig erratum wordt opgenomen in de AJGP-uitgave van maart 2021. Het tijdschrift verontschuldigt zich bij de auteurs en onze lezers voor deze fouten en eventuele verwarring die ze hebben veroorzaakt.

________________________________________
Hypofysetumoren komen verrassend vaak voor - minstens 10% van de mensen heeft een asymptomatische laesie in hun hypofyse die nooit een probleem veroorzaakt. 1 De meeste van deze laesies zijn kleine microadenomen of cystische laesies, die incidenteel worden ontdekt bij beeldvorming van de hersenen voor een andere indicatie. Er is echter een breed scala aan pathologieën die zich kunnen voordoen als een sellar- of parasellaire massa, zoals uiteengezet in tabel 1.


Tabel 1. Differentiële diagnose van de sellar en parasellaire massa 27
Hypofyse-adenomen • Niet functionerend
• Functioneren
Cystische laesies • Rathke's gespleten cyste
• Arachnoid cyste
• Epidermoïde cyste
• Dermoid cyste
Niet-adenomateuze tumoren • Craniofaryngioom
• Kiemceltumor
• Meningioom
• Glioma
• Pituicytoma
• Chordoom
• Metastase
• Sarcoom
• Lymfoom
• Hypothalamisch hamartoom
Inflammatoire / infiltratieve laesies • Hypofysitis
• Sarcoïdose
• Langerhans-celhistiocytose
• Hypofyse-abces
Andere • Aneurysma

Biochemische testen worden gebruikt om de functie te bepalen (dwz om zowel hormonale hypersecretie als hypopituïtarisme te bevestigen of uit te sluiten), terwijl radiologie (bij voorkeur magnetische resonantie beeldvorming [MRI]) wordt gebruikt om de structuur, mate van massa-effect en tumorinvasie te beoordelen.

De normale hypofysevoorkwab scheidt zes hoofdhormonen af uit vijf afzonderlijke cellijnen:
• adrenocorticotroop hormoon (ACTH) van corticotrofe cellen
• schildklierstimulerend hormoon (TSH) uit thyrotrofe cellen
• groeihormoon (GH) uit somatotrofe cellen
• prolactine uit lactotrofe cellen
• follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) uit gonadotrofe cellen.
De posterieure hypofyse geeft twee hormonen af, die in de hypothalamus worden gesynthetiseerd: arginine vasopressine (ook bekend als antidiuretisch hormoon) en oxytocine.


Epidemiologie
De prevalentie van symptomatische hypofysetumoren bij de bevolking is ongeveer één op de 1000 mensen. 2,3 Hypofyse-adenomen kunnen functioneel of niet-functionerend zijn. Een uitsplitsing van hypofyse-adenoomsubtypen is weergegeven in tabel 2. Prolactinomen zijn de meest voorkomende hypofysetumoren, die in sommige series meer dan 50% omvatten, 3 terwijl klinisch niet-functionerende hypofyse-adenomen ongeveer 30% van de gevallen uitmaken. 3,4 Hypofyse-adenomen worden gedefinieerd als microadenomen indien <10 mm in maximale diameter, macroadenomen indien ≥ 10 mm in maximale diameter, en 'gigantische' hypofyseadenomen indien> 4 cm in maximale diameter (Figuur 1).
Natuurhistorisch onderzoek naar het gedrag van incidenteel ontdekte microadenomen geeft aan dat minder dan 5% significant groeit. 5De groeisnelheid van tumoren in de eerste twee jaar kan worden gebruikt om de noodzaak van latere interventie te voorspellen. 6 Incidenteel ontdekte hypofysetumoren op beeldvorming voor andere indicaties moeten worden uitgewerkt zoals beschreven in dit artikel, op zoek naar kenmerken van zowel hyper- als hypofunctie, en doorverwezen naar een endocrinoloog voor evaluatie en follow-up.


Tabel 2. Subtypen hypofyse-adenoom 27
Klinisch niet-functionerende hypofysetumoren • Stil gonadotroof adenoom
• Andere niet-secretoire adenomen van corticotrofe, lactotrofe en somatotrofe cellijn
• Nulceladenoom
Functionerende hypofysetumoren • Prolactinoom
• GH-uitscheidend adenoom (acromegalie)
• ACTH-producerende adenoom (ziekte van Cushing)
• Zeldzame functionerende tumoren - thyrotropinoom, FSH-uitscheidend hypofyse-adenoom
ACTH, adrenocorticotroop hormoon; FSH, follikelstimulerend hormoon; GH, groeihormoon


Figuur 1. Magnetische resonantie beeldvorming van hypofysetumoren
A. Rechtszijdig hypofyse-microadenoom (gele pijl). De normale hypofyse (rode pijl) en optische chiasma (blauwe pijl) worden aangegeven; B. Linkszijdig hypofyse-macroadenoom (gele pijl) met milde suprasellaire extensie. De normale hypofyse wordt naar rechts verplaatst (rode pijl). Het optische chiasma (blauwe pijl) is duidelijk vrij van de superieure marge van de tumor; C. Reus hypofyse-adenoom (gele pijl). Noch de normale hypofyse, noch het optische chiasma zijn zichtbaar.



________________________________________
Hypofyse-adenoom-subtypen
Klinisch niet-functionerende hypofyse-adenomen
Klinisch niet-functionerende hypofyse-adenomen worden gekenmerkt door de afwezigheid van enige klinisch significante hormonale hypersecretie en komen meestal voort uit gonadotrofe cellen. 7 Afscheiding van de intacte hormonen (FSH of LH) is zeldzaam, maar verhoogde alfa- of bèta-subeenheden kunnen in de bloedsomloop worden gedetecteerd.
Tumoren afgeleid van andere hypofyse-cellijnen kunnen zich presenteren als niet-functionerende adenomen, zoals 'stille' corticotrofe, 'stille' somatotrofe of 'stille' lactotrofe tumoren. 7
Deze tumoren missen de intracellulaire mechanismen om het hormoon systemisch actief af te scheiden. Niet-functionerende hypofyse-adenomen veroorzaken klinische problemen als gevolg van massa-effect (bijv. Hoofdpijn, gezichtsvelddefecten) en hypopituïtarisme. Meestal groeien ze niet snel en kunnen ze daarom al enkele jaren aanwezig zijn voordat ze klinisch zichtbaar werden. De behandeling is een operatie voor mensen met een significant massa-effect of groeiende tumoren, terwijl kleine, stabiele laesies zonder tussenkomst kunnen worden gecontroleerd. 6,7 Sommige niet-functionerende tumoren gedragen zich agressief en vereisen meer dan één operatie en / of vormen van bestraling 7, maar kwaadaardige tumoren zijn zeldzaam.

Prolactinomen
Het is belangrijk te beseffen dat hyperprolactinemie het gevolg kan zijn van een reeks andere aandoeningen, zoals stress, zwangerschap, borstvoeding, stimulatie van de tepel en medicatie (met name anti-emetica en antipsychotica). Tot 20% van de gevallen kan te wijten zijn aan 'macroprolactine', een biologisch inactief immuuncomplex tussen prolactine en immunoglobuline G. 8 Er is een significant sekseverschil tussen de presentaties van prolactinoom. Vrouwen hebben een hogere prevalentie van microprolactinoom, wat gewoonlijk resulteert in menstruatiestoornissen of galactorroe (alleen of in combinatie). Omgekeerd hebben mannen meer kans op grotere macroadenomen en hebben ze gezichtsvelddefecten en hypopituïtarisme bij presentatie. 9 De verklaring voor het verschil in grootte is niet alleen te wijten aan een vertraagde presentatie bij mannen,9 aangezien natuurhistorische studies van microprolactinomen suggereren dat de meeste niet in omvang toenemen, zelfs niet als ze niet worden behandeld. 10
Hyperprolactinemie ontdekt bij ongeveer 15% van de gevallen van secundaire amenorroe bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, 11 en de meting van serum prolactine moeten alle vrouwen presenteren met menstruatiestoornissen of onvruchtbaarheid plaatsvinden. De behandeling bij uitstek voor de meeste patiënten met prolactinoom is een dopamine-agonist, meestal cabergoline. Dit normaliseert hyperprolactinemie in 85% van de gevallen en resulteert in krimp in 80% van de gevallen. 8 In ervaren handen kan een operatie worden overwogen als primaire therapie voor patiënten met microadenomen en voor vrouwen met macroadenomen die een zwangerschap overwegen, 12maar het is gewoonlijk gereserveerd voor patiënten die ofwel resistent zijn tegen of significante bijwerkingen ondervinden van de dopamine-agonist. 8

Acromegalie
Acromegalie is het klinische syndroom dat wordt veroorzaakt door overmatige GH-secretie. Als het GH-overschot prepubertaal optreedt, ontstaat gigantisme, gekenmerkt door overmatige groei. 13 Kernpunt voor huisartsen is erkenning; de klinische kenmerken van acromegalie staan vermeld in tabel 3.
Voor een patiënt met suggestieve klinische kenmerken is de screeningstest het meten van seruminsuline-achtige groeifactor-1 (IGF1). 14Circulerende IGF1 komt voornamelijk uit de lever en weerspiegelt geïntegreerde GH-secretie. Daarentegen is het meten van een willekeurige GH alleen niet nuttig, omdat, vanwege zijn pulserende aard, 'hoge' niveaus kunnen duiden op een secretoire puls bij een niet-getroffen persoon.

Een significant verhoogde IGF1 (> 1,1 keer de bovengrens van het op leeftijd afgestemde referentiebereik) zou dan een trigger moeten zijn voor verwijzing naar een endocrinoloog voor verder onderzoek en behandeling. De voorkeursbehandeling is meestal een operatie, maar aangezien de meeste gevallen worden veroorzaakt door macroadenomen (vaak invasief), is multimodale behandeling - inclusief bestralingstherapie en medische therapie - vaak vereist. 13
Langwerkende injecteerbare somatostatine-analogen zijn de meest gebruikte medicijnen. Ze werken rechtstreeks op de tumor, verminderen de GH-secretie en veroorzaken vaak tumorkrimp. Een alternatief is pegvisomant, een GH-receptorantagonist die wordt toegediend via een dagelijkse injectie die de effecten van GH blokkeert maar de GH-secretie niet vermindert. 13 Jongeren onder de 30 jaar met acromegalie of gigantisme moeten een genetische test ondergaan. 15 Patiënten met acromegalie kunnen het beste worden beheerd in de setting van een gerenommeerd multidisciplinair team. 16

Tabel 3. Klinische kenmerken van hormonale overmaat aan functionerende hypofyse-adenomen 27
Staat Klinische kenmerken
Prolactinoom • Galactorroe
• Menstruatiestoornis (oligomenorroe / amenorroe)
• Hypogonadisme bij mannen (laag libido, erectiestoornissen)
Acromegalie • Vergroting van handen en voeten
• Frontale uitbarsting
• Uitgespreid gebit
• Mandibulaire vergroting - malocclusie van de kaak
• Vergrote tong
• Huidtags
• Vettige huid
• Zweten
• Hirsutisme (vrouwen)
• Obstructieve slaapapneu
• Artrose
• Carpaal tunnel syndroom
• Hypertensie
• Cardiomyopathie
• Goitre
• Vergroting van de lever / milt
• Colon poliepen
• Suikerziekte
• Hoge gestalte (prepuberaal begin = gigantisme)
De ziekte van Cushing • Dunne huid
• Gemakkelijk blauwe plekken
• Proximale myopathie
• Brede (> 1 cm) paarse striae (buik, flanken, borsten, dijen, armen)
• Osteoporose / fractuur (vooral wervelfractuur)
• Centrale adipositas
• Dorsocervicale ('buffelbult') en supraclaviculaire vetkussens
• Facial overvloed
• 'Maan'-gezichten
• Hirsutisme (vrouwen)
• Menstruatiestoornis
• Psychiatrische / stemmingsstoornissen
• Hypertensie
• Suikerziekte
• Pityriasis versicolor
• Klein postuur / groeistoornis (kinderen)


De ziekte van Cushing
De meest voorkomende oorzaak van een Cushingoïde uiterlijk is secundair aan exogene toediening van glucocorticoïden. Ongeveer 70% van de gevallen van endogeen Cushing-syndroom wordt veroorzaakt door een ACTH-uitscheidend hypofyse-adenoom (bekend als de ziekte van Cushing). 17Nogmaals, het belangrijkste probleem hier voor huisartsen is herkenning en screening. De overheersende klinische kenmerken van de ziekte van Cushing staan vermeld in tabel 3, waarbij de eerste vijf specifieker zijn.
Patiënten met eenvoudige obesitas, hypertensie en type 2-diabetes mogen niet routinematig worden gescreend op de ziekte van Cushing, tenzij ze enkele van de specifieke kenmerken vertonen. Metingen van ochtendcortisol en ACTH zijn niet nuttig voor het diagnosticeren van het syndroom van Cushing, maar zodra het syndroom van Cushing is bevestigd, is het meten van ACTH essentieel om verder onderzoek te sturen, omdat een onderdrukte ACTH duidt op een autonome bijnierbron. Hoewel de richtlijnen van de endocriene samenleving drie mogelijke screeningstests suggereren, 18 voor de meeste patiënten in de eerste lijn is de 1 mg dexamethason suppressietest 's nachts (1 mg DST) de beste screeningstest.
Een ochtendcortisol na dexamethason van <50 nmol / L sluit in wezen het syndroom van Cushing uit en is zelden nodig om verder te testen. Een positieve test stelt echter geen diagnose van het syndroom van Cushing, en verwijzing naar een endocrinoloog wordt aanbevolen voor een meer gedetailleerde evaluatie. Gevallen waarin de DST van 1 mg niet geschikt is, zijn onder meer wanneer een patiënt CYP3A4-enzyminducerende medicijnen gebruikt, zoals carbamazepine (verhoogd metabolisme van dexamethason, leidend tot niet-onderdrukking van cortisol) of wanneer een patiënt orale oestrogenen gebruikt, waaronder de orale anticonceptiepil. (verhoogd serumcortisol door oestrogeenstimulatie van corticosteroïd-bindend globuline). 19In deze gevallen hebben 24-uurs urinevrij cortisol of speekselcortisol 's avonds laat de voorkeur, maar er zijn ten minste twee monsters nodig.

Het syndroom van Cushing kan worden veroorzaakt door hypofyse, bijnier en buitenbaarmoederlijke bronnen. De belangrijkste stappen zijn: 1) vaststellen dat de patiënt een hypofysebron heeft, 2) bepalen of een postoperatieve remissie is bereikt en 3) het begeleiden van patiënten bij wie een operatie niet tot remissie leidt. Het aantal recidieven is hoog, zelfs na een geslaagde operatie (ongeveer 25% in totaal); daarom is levenslange follow-up vereist. 20
De behandeling van de ziekte van Cushing is optimaal in een gespecialiseerde multidisciplinaire hypofysedienst.

Zeldzame functionerende hypofyse-adenomen
In zeldzame gevallen kunnen hypofysetumoren TSH of FSH afscheiden. Patiënten met thyrotropinomen vertonen hyperthyreoïdie met een normale of verhoogde TSH in aanwezigheid van een verhoogd vrij thyroxinegehalte, in tegenstelling tot een autonome schildklierfunctie. 21 FSH-uitscheidende adenomen zijn zeer zeldzaam en komen voor bij vrouwen in de premenopauzale leeftijd met ovariële hyperstimulatie, soms met duidelijke ovarium- en baarmoedervergroting en disfunctionele baarmoederbloeding. 22
Niet-adenomateuze hypofyse en parasellaire massa

Zoals uiteengezet in tabel 1, is er een breed scala aan oorzaken van een sellar- of parasellaire massa. Deze kunnen symptomen van massa-effect vertonen, zoals verlies van gezichtsvermogen of hypofyse-disfunctie, of incidenteel op beeldvorming worden ontdekt om niet-gerelateerde redenen. De gespleten cyste van Rathke, die het gevolg is van het mislukken van de vernietiging van Rathke's buidel tijdens de embryologische ontwikkeling, is een van de meest voorkomende niet-adenomateuze laesies. 23 Kleine Rathke's gespleten cysten kunnen conservatief worden behandeld, met chirurgie voorbehouden aan diegenen die symptomatisch massa-effect of hypofysestoornissen veroorzaken. 23 Een gedetailleerde bespreking van de andere laesies valt buiten het bestek van dit artikel.

Rode vlaggen die aangeven dat een laesie waarschijnlijk geen hypofyse-adenoom is, zijn onder meer:
• diabetes insipidus (dorst en polyurie, met onvermogen om de urine te concentreren)
• verlamming van de bovenste hersenzenuw III, IV en VI, die ptosis / oogbewegingsstoornissen veroorzaken. Over het algemeen zal dit alleen voorkomen bij patiënten met hypofyse-adenomen die hypofyse-apoplexie hebben ondergaan.


Hypopituïtarisme
Hypofyse-hormonale disfunctie is ongebruikelijk bij microadenomen, maar komt vaker voor naarmate de tumorgrootte toeneemt. Het gebruikelijke mechanisme is obstructie (door de tumor zelf of verhoogde intrasellaire druk) van hypothalamische afgevende factoren. Deze factoren worden via de hypothalamus-hypofyse portale circulatie naar de normale hypofyse-voorkwab getransporteerd. 24
Daarom hebben veel patiënten het potentieel om de hormoonfunctie terug te krijgen na een tumorresectie door een bekwame hypofysechirurg. Soms kan behandeling van een hypofyse of parasellaire tumor met chirurgie of radiotherapie leiden tot verlies van de hypofysefunctie als gevolg van directe schade aan de normale hypofysevoorkwab / hypothalamus. Elke hormonale as moet afzonderlijk worden beoordeeld en vervangen als deze tekortschiet.
Een standaard hypofyse-functiepaneel dat 's ochtends vóór 9.00 uur wordt getekend, wordt beschreven in Kader 1.

Kader 1. Hypofyse-functie testpaneel
• Elektrolyten / ureum / creatinine / glucose
• Cortisol (± ACTH)
• Vrij thyroxine, TSH
• Prolactine
• FSH / LH
• Oestradiol (vrouwen), testosteron (mannen)
• Insuline-achtige groeifactor 1 (± GH)
ACTH, adrenocorticotroop hormoon; FSH, follikelstimulerend hormoon; GH, groeihormoon; LH, luteïniserend hormoon; TSH, schildklierstimulerend hormoon

Resultaten die kunnen wijzen op de aanwezigheid van een hypofyse-laesie, waarbij de afwezigheid van een hypofysehormoonrespons op lage doelorgaanhormoonspiegels duidt op secundaire (hypofyse / hypothalamische) hypofunctie, zijn onder meer:
lage thyroxine met ongepast lage of normale TSH, wat duidt op secundaire hypothyreoïdie, in tegenstelling tot de verhoogde TSH die wordt gezien bij primaire hypothyreoïdie
• laag testosteron of oestrogeen met een onjuist lage of normale FSH / LH- of premenopauzale FSH / LH-spiegels bij een vrouw na de menopauze. Dit is secundair hypogonadisme en hoewel er functionele oorzaken bestaan zonder structurele hypofyse-afwijking, moet het nog verder worden onderzocht.
• geïsoleerde milde tot matige hyponatriëmie - vaak gezien bij secundaire bijnierinsufficiëntie. Het is belangrijk om de ochtendcortisolspiegels te meten bij patiënten met hyponatriëmie.


Het beoordelen op secundaire bijnierinsufficiëntie en GH-deficiëntie is meer betrokken dan het beoordelen van de andere assen, waarvoor vaak stimulatietests nodig zijn. Referentiebereiken en diagnostische grenswaarden voor cortisol in het bijzonder variëren aanzienlijk naargelang de gebruikte test.
De korte Synacthen-test is beschikbaar via particuliere pathologielaboratoria. Hoewel het niet 100% nauwkeurig is voor het diagnosticeren van secundaire bijnierinsufficiëntie, vooral als het recent is begonnen, is het de meest gebruikte test van de hypofyse-bijnierfunctie. 24,25 GH wordt nu vergoed door de Farmaceutische Uitkeringsregeling voor volwassenen met GH-deficiëntie, maar een stimulatietest is vereist om de diagnose te bevestigen; dit moet worden uitgevoerd in een gespecialiseerd endocrien testcentrum.

Voor een uitgebreide bespreking van vervangingstherapie bij hypopituïtarisme, zie Fleseriu et al. 25


Hypofyse-apoplexie
Hypofyse-apoplexie is een echte endocriene noodsituatie die kan optreden bij tot 10% van de patiënten met hypofyse-adenomen. Het presenteert zich meestal met een plotseling begin van hoofdpijn en hypopituïtarisme, met of zonder verlies van gezichtsvermogen, oogbewegingsstoornissen en een veranderd bewustzijnsniveau. 26 De oorzaak is een acute hypofysebloeding of -infarct. Van veel van de patiënten met hypofyse-apoplexie is niet eerder bekend dat ze een hypofyse-adenoom hebben, en de diagnose wordt vaak gesteld wanneer een computertomografiescan wordt uitgevoerd om een subarachnoïdale bloeding uit te sluiten. Deze patiënten hebben dringend glucocorticoïdvervanging nodig en dienen gezamenlijk te worden behandeld door middel van endocrinologie en neurochirurgie, waarbij chirurgie geïndiceerd is als de visuele veranderingen niet verbeteren met conservatieve behandeling. 26


Kernpunten
• Hypofyse-aandoeningen bestrijken een breed spectrum van etiologieën.
• Het is van cruciaal belang dat huisartsen een passende verdenkingsindex hebben en bekend zijn met de basishormoonscreening voor hypopituïtarisme.
• Screeningtests voor oorzaken van hypofyse-hyperfunctie omvatten prolactine voor galactorroe / amenorroe bij vrouwen of laag testosteron met een lage of normale FSH / LH bij mannen, IGF1 voor acromegalie en 1 mg DST voor het syndroom van Cushing.
• Verwijzing naar een ervaren hypofysecentrum voor multidisciplinaire behandeling wordt aanbevolen.

Tegenstrijdige belangen:
WJI heeft spreker-honoraria ontvangen van Pfizer en Ipsen en zat in een adviesraad voor Pfizer. Het Princess Alexandra Hospital Department of Diabetes and Endocrinology heeft een subsidie ontvangen van Pfizer voor de financiering van groeihormoonstimulatietesten.


Herkomst en peer review: in opdracht, extern peer review.
Financiering: geen.
Correspondentie naar:
w.inder@uq.edu.au


Gehele artikel/download:
https://www1.racgp.org.au/getattachment ... pdate.aspx

.
Plaats reactie