Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice

Met discussie, gebabbel en ook een serieuze toon over van alles dat met zorg, werk, school en schildklier te maken heeft
Plaats reactie
Bella
Berichten: 160
Lid geworden op: 04 jul 2014, 12:01

Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice

Bericht door Bella » 19 jun 2017, 18:19

Laatst gewijzigd door Bella op 19 jun 2017, 19:30, 1 keer totaal gewijzigd.
Altijd nuchter bloedprikken: niet eten, geen schildklierhormoon slikken en zo vroeg mogelijk.
Dat geeft de betrouwbaarste waarden.

*anna*
Berichten: 216
Lid geworden op: 12 sep 2013, 01:22

Re: Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice

Bericht door *anna* » 19 jun 2017, 19:30

Een slechte arts kent de richtlijn niet.
Een matige arts volgt de richtlijn.
Een goede arts kent de richtlijn en weet wanneer hij ervan af moet wijken en waarom.
Zo simpel is het.

Bella
Berichten: 160
Lid geworden op: 04 jul 2014, 12:01

Re: Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice

Bericht door Bella » 19 jun 2017, 19:36

Zo simpel lijkt het.
Dag in dag uit maak ik het tegenovergestelde mee...
Het is verdulde ingewikkeld om goede zorg te krijgen.
Context wordt heel vaak niet meegewogen.

Als ik jouw redenering volg, ontmoet ik (voor mij en de mijnen) uitsluitend slechte of matige artsen... Dat is toch treurig? Vind het op z'n minst interessant dat er eens 'n steen gegooid wordt in die roerloze vijver, waarin iedereen maar accepteert dat zorg helaas niet beter kan.
Altijd nuchter bloedprikken: niet eten, geen schildklierhormoon slikken en zo vroeg mogelijk.
Dat geeft de betrouwbaarste waarden.

Gebruikersavatar
laura
Berichten: 2383
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice

Bericht door laura » 20 jun 2017, 15:03

Het rapport Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg.

De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) is een onafhankelijk strategisch adviesorgaan. De RVS heeft tot taak de regering en de Eerste en Tweede Kamer van de Staten-Generaal te adviseren over hoofdlijnen van beide beleidsterreinen. Samenstelling Raad Voorzitter: Pauline Meurs. Raadsleden: Daan Dohmen, Jan Kremer, Bas Leerink, José Manshanden, Liesbeth Noordegraaf-Eelens, Greet Prins, Dick Willems en Loek Winter. Directeur/algemeen secretaris a.i.: Luc Donners. Adjunct-directeur: Marieke ten Have.

Samenvatting

Evidence-based practice (EBP) legt het accent op de wetenschappelijke onderbouwing van het professioneel handelen. Het heeft de aanzet gegeven voor de ontwikkeling van professionele richtlijnen, kwaliteitsindicatoren en volumenormen. EBP betekende een revolutie omdat elke professional zich na een kritische beoordeling van de wetenschappelijke literatuur op autoriteit kan beroepen. Hiermee heeft het vertrouwen in de consensus binnen een specialistische discipline plaats moeten maken voor vertrouwen in statistiek en cijfers. Deze ontwikkeling begon in de jaren ’80 binnen het professionele domein van de medische zorg. Inmiddels hebben ook andere disciplines binnen en buiten de gezondheidszorg, overheidsorganen, toezichthouders en zorgverzekeraars de principes en instrumenten van EBP omarmd. Onder invloed van EBP zijn externe verantwoording, transparantie, standaardisatie en controle dominante sturings- en ordeningsprincipes in de zorg geworden.

EBP heeft de kwaliteit en veiligheid van de zorg aanzienlijk verbeterd. Onzekerheid en bewijsvoering spelen een expliciete rol in de praktijk, en het heeft de systematische reflectie op de gevolgen van het medisch handelen sterk bevorderd. Ook zijn instrumenten ontwikkeld om wetenschappelijk onderzoek te vertalen in aanbevelingen voor de praktijk. Maar er is ook een keerzijde. Deze komt er in de kern op neer dat de kennis waar EBP vanuit gaat een reductie van de werkelijkheid is.

Ten eerste vindt zorg plaats in een context waarin de vraag wat goede zorg is een rol speelt. Een inherent risico van EBP is dat het goede, patiëntgerichte zorg reduceert tot datgene wat bewezen is. Wat het goede is om te doen kan per patiënt en per situatie verschillen. Opvattingen over wat goede zorg is zijn bovendien aan verandering onderhevig.

Ten tweede is de kennis waar EBP zich op beroept gebaseerd op gestandaardiseerde situaties en op datgene wat meetbaar is, bij voorkeur in gerandomiseerde experimenten. Deze kennis houdt onvoldoende rekening met verschillen tussen patiënten en hun persoonlijke waarden, met variëteit in uitvoeringspraktijken, en met de dynamische setting waarin zorg plaatsvindt. Ook zijn er vormen van zorg die niet volgens de methodiek van EBP kunnen worden onderzocht. Anders gezegd pretendeert de kennis waar EBP vanuit gaat universele geldigheid, en is deze kennis onpersoonlijk: zij staat los van de professional en de patiënt als persoon. Dit gaat voorbij aan de pluriformiteit van de werkelijkheid en aan het feit dat kennis altijd persoonlijke kennis is. Hoewel formeel EBP een integratie is van externe kennis, klinische expertise en voorkeuren van patiënten, heeft de EBP-beweging onvoldoende aandacht besteed aan hoe dit moet.

Ten derde zijn EBP, professionele richtlijnen en hierop gebaseerde kwaliteitsindicatoren zelf een autoriteit geworden. Als richtlijnen en kwaliteitsindicatoren niet kritisch worden toegepast werkt dit ongewenste standaardisering van de zorg in de hand. Met name de omgeving waarin zorgprofessionals opereren draagt hieraan bij: een hoge werkdruk, een per discipline georganiseerde zorg, en het gebruik van evidence-based principes door overheidsorganen, zorgverzekeraars, en het tuchtrecht. Zorgprofessionals zijn meer bezig met het leveren van kwaliteitsinformatie ten behoeve van externe verantwoording dan dat zij hiervan leren. Ook het wetenschappelijk onderzoek verdient aandacht. Onbedoeld is een onderzoeksysteem ontstaan dat prikkels bevat voor irrelevant en onbetrouwbaar onderzoek, terwijl veel gangbare zorg onvoldoende is onderzocht. Dit alles samengenomen stuurt de zorgpraktijk in de richting van datgene wat met behulp van de EBP-methodiek kan worden onderzocht en onderbouwd. Dit gaat ten koste van zorg waarbij dit niet of moeilijk kan, en van zorg die commercieel niet interessant is.

Het bewijs als basis voor goede zorg is dus een illusie. Voor goede, patiëntgerichte zorg zijn naast externe kennis ook andere kennisbronnen nodig die EBP onderbenut: klinische expertise, lokale kennis, kennis afkomstig van patiënten, kennis van de context – de leefomstandigheden en voorkeuren van patiënten, de setting waarin zorg plaatsvindt – en van de waarden die in het geding zijn. Omdat elk besluit betrekking heeft op een specifieke hulpvrager en plaatsvindt in een specifieke context, kan besluitvorming in de zorg gezien worden als een experiment in het verbinden van verschillende kennisbronnen. Onzekerheid is hieraan inherent en moet niet ontkend maar juist omarmd worden. Van elk besluit kan en dient geleerd te worden.

Vanwege de onduidelijke inhoud en de tekortkomingen van EBP pleit de Raad voor ‘context-based practice’ in plaats van ‘evidence-based practice’. Dit vanwege het belang van de specifieke context, van de patiënt en van de setting waarin verschillende kennisbronnen worden gebruikt en op basis waarvan besluitvorming plaatsvindt. Dit gaat verder dan het lokaal implementeren van externe kennis. Het betekent een continu proces van samen leren en verbeteren. En het betekent een andere benadering van onderwijs, onderzoek en toezichtpraktijken.

Voor de individuele patiëntenzorg betekent dit dat zorgprofessionals de praktijk van gezamenlijke besluitvorming afstemmen op de context van de patiënt en meer aandacht besteden aan luisteren dan aan informatie zenden. Keuzehulpen die helpen te ontdekken wat patiënten belangrijk vinden kunnen deze praktijk ondersteunen. Patiëntenorganisaties dienen het initiatief te nemen voor het ontwikkelen van deze keuzehulpen samen met zorgverleners en andere betrokkenen.
Een essentiële bekwaamheid van zorgprofessionals is dat zij verschillende kennisbronnen op waarde weten te schatten en kunnen integreren, oog hebben voor de context en afwegingen kunnen maken. De ontwikkeling van deze bekwaamheid dienen zij samen met alle relevante betrokkenen te doen, waaronder collega’s van andere disciplines en patiënten. Dit vermogen gaat gepaard met het omarmen van de onzekerheid over wat goede zorg is. In de opleiding van zorgprofessionals is veel aandacht voor deze bekwaamheden. Hierin dient echter meer ruimte te komen voor de sociale en geesteswetenschappen, voor interdisciplinair onderwijs en een actieve bijdrage van patiënten.

Het lerend vermogen van zorgprofessionals en van zorgorganisaties wordt bevorderd door aandacht te besteden aan de werkomgeving. Aan de voorkant van zorgtrajecten, met name tijdens de fase van diagnose en besluitvorming, dienen zorgorganisaties meer tijd te reserveren voor leerprocessen. Deze investering kan zich terugverdienen doordat minder diagnostiek en behandeling plaatsvindt.

In het huidige zorgsysteem is het monitoren van kwaliteit uitbesteed aan derden en op afstand komen te staan van zorgprofessionals. Het accent is komen te liggen op de externe verantwoording, op standaardisatie en controle. De Raad acht het van belang om deze praktijk te kantelen naar een situatie waarin zorgorganisaties en zorgprofessionals zelf richting geven aan wat goede zorg is en hun organisatie en werkwijze hierop af te stemmen. Hiertoe dienen zorgprofessionals de dialoog aan te gaan over goede zorg, binnen hun zorgorganisaties zowel onderling als met bestuurders en patiënten. Zorgorganisaties dienen het initiatief te nemen om deze dialoog te voeren met andere belanghebbenden: andere zorgaanbieders in de regio, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en gemeenten. Hulpmiddelen hierbij zijn bijvoorbeeld kwaliteitscijfers en andere lokale data, de systematiek van ‘patient tracers’, jaarverslagen en verhalen van patiënten. Deze dialoog vindt plaats in een ‘morele agora’ vanwege het principiële karakter ervan. Deze morele agora kan gezien worden als het vehikel voor de legitimering van besluitvorming in de zorg over welke doelen worden nagestreefd en met welke middelen. Vanwege het belang van legitimering is deze dialoog niet vrijblijvend maar heeft een verplichtend karakter. De betrokken partijen geven hiermee invulling aan de publieke taken die zij hebben, en kunnen op de bereikte resultaten worden aangesproken. Om de ontwikkeling en kwaliteit van deze morele agora te borgen is van belang dat deze onderdeel is van de governance van zorginstellingen.

Deze kanteling heeft consequenties voor het systeem van wetenschappelijk onderzoek. Het benutten van extern bewijs in de lokale situatie is meer dan een kwestie van implementeren. Het dient onderdeel te zijn van een leerproces waarbij de invloed van contextfactoren op de uitkomsten van zorg expliciet wordt gemaakt. Onderzoekers en financiers van gezondheidsonderzoek moeten daarom meer aandacht besteden aan de invloed van de context van de praktijk waarin zorg wordt verleend. Dit kan bijvoorbeeld door het benutten van lokale praktijkgegevens, en door het combineren van kwantitatieve en kwalitatieve methoden in hetzelfde onderzoek.

In de advisering over het pakketbeheer dient het Zorginstituut rekening te houden met de context waarin de zorg wordt geleverd en met andere kennisbronnen dan wetenschappelijk bewijs. Dit kan bevorderd worden door het betrekken van professionals, patiënten en burgers.

Tenslotte geldt voor het kwaliteitstoezicht en de zorgcontractering dat de focus dient te verschuiven van uniforme kwantitatieve uitkomsten van zorg naar het leren en verbeteren van zorgprofessionals en zorgorganisaties.
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.

Patrick1
Berichten: 13
Lid geworden op: 07 nov 2013, 09:03

Re: Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice

Bericht door Patrick1 » 20 jun 2017, 20:07

Het hierna vermelde boek zou iedere arts moeten aanschaffen: Vaardig communiceren in de gezondheidszorg – een evidence-based benadering, zie: https://www.bol.com/nl/f/vaardig-commun ... country=BE

De kennis die ik uit dat prachtig werk heb vergaard, heb ik artsen nog maar weinig zien toepassen in de praktijk.

Patrick1
Berichten: 13
Lid geworden op: 07 nov 2013, 09:03

Re: Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice

Bericht door Patrick1 » 21 jun 2017, 08:38

Nog een zeer interessant boek, is de volgende: Hoe dokters denken, zie: http://www.2010uitgevers.nl/products-pa ... rs-denken/

De moeite om eveneens aan te schaffen!

Bella
Berichten: 160
Lid geworden op: 04 jul 2014, 12:01

Re: Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice

Bericht door Bella » 04 jul 2017, 16:03

"Zonder context geen bewijs, maar zonder bewijs geen context."
https://www.nrc.nl/nieuws/2017/07/03/zw ... 1-a1565307
Altijd nuchter bloedprikken: niet eten, geen schildklierhormoon slikken en zo vroeg mogelijk.
Dat geeft de betrouwbaarste waarden.

Gebruikersavatar
laura
Berichten: 2383
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice

Bericht door laura » 06 jul 2017, 10:19

RVS omzeilt hete brei
Ignace Schretlen

Ook u kunt een gratis exemplaar aanvragen van het rapport Zonder context geen bewijs – Over de illusie van evidence-based practice in de zorg van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving en ik adviseer u dringend om dat te doen. Het knalgele rapport meet 203 x 165 x 8 mm, omvat 88 pagina’s, en dus moet hiervoor in uw boekenkast(en) nog wel ergens een plekje te vinden zijn.

Wanneer u het over een jaar of vijf (2022) of tien (2027) weer tegenkomt voordat het de prullenbak ingaat, is het altijd leuk om te kijken of er iets met twaalf aanbevelingen is gedaan. De eerste en belangrijkste luidt: de Raad pleit voor een context based practice in plaats van een evidence-based practice. Ons medische jargon is dus weer verrijkt met een nieuw begrip en natuurlijk moest de benaming in het Engels, want internationale aandacht is nooit weg en in Nederlands klinkt het zo dom.

Laat het duidelijk zijn: dit is een uitstekend rapport, waarvan elke pagina gelezen moet worden. Aan de dictatuur van ‘evidence-based practice’ moeten inderdaad grenzen worden gesteld. Bewezen zorg is immers iets anders dan goed zorg. Pauline Meurs, voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving schrijft in het voorwoord: “Als de dagelijkse realiteit van zorg en welzijn vele gezichten kent is zoeken naar eenduidig bewijs een illusie en een onterechte simplificatie van wat goede zorg is. Hiermee is niet gezegd dat de queeste naar bewijs achterwege gelaten moet worden.”

Aan de dictatuur van ‘evidence-based practice’ moeten inderdaad grenzen worden gesteld

Wie in het gratis woordenboek van Van Dale op internet zoekt naar de betekenis van “queeste”, leest dat het verkeerd is gespeld of niet hierin staat. Wikipedia kent het woord gelukkig wel: “Een queeste is een zoektocht; in het bijzonder een zoektocht die het karakter heeft van een levenstaak. Voorbeelden van queesten in de literatuur zijn de zoektocht van Parcifal naar de heilige graal zoals die in middeleeuwse verhalen voorkomt, de omzwervingen van Odysseus en de zoektocht die de helden van Tolkiens In de ban van de ring ondernemen.” Tot dit magische niveau behoort dus ook de zoektocht naar bewijs in de geneeskunde.

De eerste standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) dateert uit 1989. De richtlijnontwikkeling en ‘evidence-based practice’ hebben – iets wat weinigen weten – gescheiden wortels maar het samengaan van beide leidde wel tot hetgeen door velen als de nieuwe ruggengraat van de geneeskunde wordt beschouwd. De jongste generatie artsen is hiermee opgegroeid en kan ook niet meer zonder. Uit de antwoorden op vragen die ik eind 2016 stelde aan mevrouw Mr. Jenneke Rowel-van der Linde, voorzitter van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, kan min of meer de conclusie worden getrokken dat het al dan niet correct behandelen van een patiënt vrijwel overeenkomt met het al dan niet aantoonbaar volgen van de richtlijnen en protocollen.

Het rapport Zonder context geen bewijs komt twee decennia te laat. In de tweede helft van de jaren negentig kregen immers zowel de richtlijnontwikkeling als ‘evidence-based practice’ – zelfs van de pioniers op dit gebied – forse kritiek te verduren, maar die werd gesmoord. Ook mijn eigen publicaties hierover werden geweigerd. Het was simpelweg not done om beide ontwikkelingen te bekritiseren. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving mag misschien de illusie koesteren dat met dit rapport een nieuwe revolutie is uitgebroken, maar feitelijk staat hierin verwoord wat vanuit de onderstroom langzaam is komen bovendrijven. Dat gebeurt overigens wel vaker.

Triest is echter de constatering dat in het rapport niet of nauwelijks wordt ingegaan op de vraag waarom een fors bekritiseerde ontwikkeling niet eerder door de betreffende Raad aan de kaak is gesteld. Dat zou wél van moed hebben getuigd. Net zoals elders in onze samenleving speelt macht van bepaalde instituties bij het in stand houden van ontwikkelingen die moeten worden bijgestuurd een belangrijke rol. Pas wanneer op die macht wordt aangepakt, is er kans op verandering. De hete brei is echter helaas omzeild. Zolang hierop niet wordt ingezoomd, is het een illusie te denken dat verandering een kwestie is van het opvolgen van twaalf aanbevelingen. Wanneer u over vijf of tien jaar een geel bundeltje in uw boekenkast aantreft, zult er waarschijnlijk om moeten lachen.
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.

Gebruikersavatar
laura
Berichten: 2383
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice

Bericht door laura » 06 jul 2017, 10:41

Evidence based medicine: what it is and what it isn't
David Sackett

- http://www.bmj.com/content/312/7023/71
- https://wvrtaal.files.wordpress.com/201 ... tt-bmj.pdf

En dit gaat over David Sackett in de Guardian: https://www.theguardian.com/education/2 ... id-sackett
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.

Gebruikersavatar
laura
Berichten: 2383
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice

Bericht door laura » 09 jul 2017, 11:49

Waarom patiënten niet altijd gebaat zijn bij statistiek, richtlijnen en protocollen
Dankzij persoonlijke zorg kon Esma Linnemanns vader langer van het leven genieten

Behandelingen moeten zich wetenschappelijk bewezen hebben, is de richtlijn voor de Nederlandse zorg.
De vader van Esma Linnemann is het bewijs dat meer oog voor de patiënt heilzaam kan zijn.
Door: Esma Linnemann 8 juli 2017, 02:00
*anna* schreef:
19 jun 2017, 19:30
Een slechte arts kent de richtlijn niet.
Een matige arts volgt de richtlijn.
Een goede arts kent de richtlijn en weet wanneer hij ervan af moet wijken en waarom.
Zo simpel is het.
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.

Plaats reactie