Let op Thyrax-dosering bij omzetting (Portaal voor Patiëntveiligheid)

Levothyroxine (thyrax, euthyrox, eltroxin), cytomel, schildklierremmers (strumazol, PTU), medicijnen schildklierkanker, en wisselwerkingen
Plaats reactie
ineke
Berichten: 484
Lid geworden op: 08 nov 2014, 17:53

Let op Thyrax-dosering bij omzetting (Portaal voor Patiëntveiligheid)

Bericht door ineke »

Bericht van KNMP > Portaal voor Patiëntveiligheid

NB
Op de site van CBG staat niets hierover vermeld
of zie ik het niet staan ?



Let op Thyrax-dosering bij omzetting

17 november 2016
De omzetting van levothyroxine geeft een verhoogd risico op fouten bij het omrekenen van milligram naar microgram. Dat laat het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) weten aanleiding van 5 meldingen bij het Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR (PvP/CMR).


De sterkte van de geregistreerde levothyroxine-bevattende producten wordt zowel in milligrammen (o.a. Thyrax) als in microgrammen (o.a. Euthyrox en Eltroxin) aangeduid.
Het CBG ondersteunt het advies van het PvP/CMR aan apothekers om zorgvuldig de juiste dosering te controleren vóór afleveren bij omzetting van Thyrax.


Het CBG heeft de mogelijkheid overwogen om de weergave van de sterkte-aanduiding van alle levothyroxine geneesmiddelen aan te passen.
Het CBG onderkent dat het verschil in sterkte aanduiding tot verwarring kan leiden, maar vraagt zich tegelijkertijd af of een aanpassing van de sterkte aanduiding bij levothyroxine producten het risico op dit soort incidenten helpt te verminderen.
Gezien de grote verscheidenheid aan levothyroxine-bevattende producten en de verschillen tussen de Europese landen, is na een zorgvuldige afweging geconcludeerd dat uniformering van de sterkte-aanduiding op dit moment niet haalbaar is.


Bron: KNMP



. Casuïstiek
•Leveringsproblemen Thyrax: omzetting leidt tot incidenten

Casusbeschrijving
Patiënt slikte 0,025 mg Thyrax. Dit moest vanwege het leveringsprobleem van Thyrax worden omgezet.
In deze apotheek is gekozen voor omzetting naar Euthyrox. In dit geval is omgezet naar Euthyrox 250 mcg (tabletten van 100 mcg en van 150 mcg), een 10 maal hogere dosering dan bedoeld. Dit is niet gezien bij de controles in de apotheek.

Bij de vanwege de omzetting afgesproken bloedspiegelcontrole bleek de levothyroxine spiegel te hoog. Toen kwam de te hoge dosering aan het licht. De patiënt voelde zich al een aantal dagen niet lekker.


Analyse
Levothyroxine is een risicogeneesmiddel;

•AIS (Apotheek Informatie Systeem) geeft geen afwijkend doseringssignaal, omdat je een ander product aanschrijft dan eerder gegeven;.

•AIS geeft Eerste Uitgifte signaal, hetgeen als conform de uitgifte van een ander label is geïnterpreteerd;

Euthyrox geeft dosering weer in mcg(microgram), Thyrax in mg (milligram);

•Aspen, Centrafarm en Nycomed declareren in milligram, Teva declareert sommige producten in milligrammen, sommige in microgram, de overige producenten declareren in microgram;

•Er is kans op vergelijkbare incidenten vanwege het voortduren van de leveringsproblemen van Thyrax.


Vergelijkbare meldingen:
In de nieuwe database CMRIII staan 22 meldingen van openbaar apotheken met levothyroxine. In drie meldingen is sprake van het afleveren van een verkeerde sterkte met in twee meldingen schade voor de patiënt.

Aanbevelingen CMR

Voor apothekers:
•Controleer zelf vóór afleveren bij omzetting van Thyrax op juiste omzetting.


Voor CBG
•Voorkom verschillende declaratie van een geneesmiddel en meld dit ook aan de EMA.


Bron:
http://www.vim-digitaal.nl/pages/175/NB ... 016-3.html



.
Gebruikersavatar
laura
Berichten: 3600
Lid geworden op: 11 sep 2013, 22:42
Contacteer:

Re: Let op Thyrax-dosering bij omzetting (Portaal voor Patiëntveiligheid)

Bericht door laura »

ineke schreef:Het CBG heeft de mogelijkheid overwogen om de weergave van de sterkte-aanduiding van alle levothyroxine geneesmiddelen aan te passen. Het CBG onderkent dat het verschil in sterkte aanduiding tot verwarring kan leiden, maar vraagt zich tegelijkertijd af of een aanpassing van de sterkte aanduiding bij levothyroxine producten het risico op dit soort incidenten helpt te verminderen.
Gezien de grote verscheidenheid aan levothyroxine-bevattende producten en de verschillen tussen de Europese landen, is na een zorgvuldige afweging geconcludeerd dat uniformering van de sterkte-aanduiding op dit moment niet haalbaar is.


Dat is toch wat slordig van het CBG. Want het leidt wél tot incidenten.

Lees ook: Omzetting levothyroxine leidt soms tot fouten met dosering mg/mcg.
laura

Kijk voor meer informatie ook eens op Schildkliertje.

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid.
Het Schildklierforum kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.
Thyrannoyed
Berichten: 58
Lid geworden op: 12 nov 2014, 10:23

Re: Let op Thyrax-dosering bij omzetting (Portaal voor Patiëntveiligheid)

Bericht door Thyrannoyed »

•AIS (Apotheek Informatie Systeem) geeft geen afwijkend doseringssignaal, omdat je een ander product aanschrijft dan eerder gegeven;.

•AIS geeft Eerste Uitgifte signaal, hetgeen als conform de uitgifte van een ander label is geïnterpreteerd;
Ik vind dit maar een vreemd Systeem. Producten zouden toch onder de hoeveelheid werkzame stof geregistreerd moeten zijn? Dan zou er wel een afwijkend doseringssignaal worden gegeven en hoeft er ook geen Eerste Uitgifte signaal - maar misschien wel een "Ander Merk" signaal - te worden gegeven.

Overigens begint de extra eerste uitgifte-bijsluiter van mijn apotheek uit 2001 als volgt:
Thyrax Duotab tablet 0,1mg
Bevat per tablet: 100 microgram levothyroxine (natrium)
Plaats reactie