Concept TRH test bij volwassenen EN kinderen

Over tsh, fT4, T3, antistoffen, echo, biopsie, scintigram, klachten en symptomen
ineke
Berichten: 484
Lid geworden op: 08 nov 2014, 17:53

Concept TRH test bij volwassenen EN kinderen

Bericht door ineke »

Bron: NVE (Ned. Ver. Endocrinologie)

(De meest recente en uitgebreide publicatie waarbij de TRH test is uitgevoerd, dateert uit 2004)

TRH test bij volwassenen (concept)

Indicaties
• Vermoeden centrale hypothyreoïdie
• Differentiële diagnostiek tussen TSH-producerend adenoom en schildklierhormoonresistentie

Achtergrond
Indicatie A. Vermoeden centrale hypothyreoïdie
Intraveneuze toediening van TRH induceert de afgifte van TSH uit de hypofyse. Dit wordt gekenmerkt door een piek waarde van TSH op 20-30 minuten na TRH toediening [1]. Vervolgens daalt TSH binnen een paar uur terug naar de uitgangswaarde. In theorie treedt bij een hypofysaire aandoening deze respons onvolledig op en is er sprake van een lagere piekwaarde dan normaal of een piekwaarde op een latere termijn dan 20-30 minuten.

Indicatie B. Differentiële diagnostiek tussen TSH-producerend adenoom en schildklierhormoonresistentie
Bij zowel een TSH-producerend hypofyse adenoom (TSHoma) als een schildklierhormoonresistentie is er een verhoogd fT4 en fT3 bij een niet adequaat verlaagd TSH. Op basis van de TSH respons op intraveneuze TRH toediening kan er vaak onderscheid gemaakt worden tussen beide entiteiten [2]. In het geval van schildklierhormoonresistentie is er een overmatige reactie op TRH ten opzichte van een TSHoma.
N.B. TRH is niet standaard leverbaar in Nederland. Het advies is om contact op te nemen met de ziekenhuisapotheker vanwege de verstrekking van een IGZ-verklaring.

Werkwijze
a. Contactgegevens van de uitvoerenden en verantwoordelijkheden
b. (relatieve) Contra-indicaties
Zwangerschap
c. Bijwerkingen en mogelijke complicaties
Na i.v. toediening van TRH treedt in ongeveer de helft van de gevallen een geringe bloeddrukstijging op en voelt men vaak kortdurend mictiedrang of een warm gevoel in het hoofd. Soms heeft men ook last van een vreemde smaak in de mond, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, hartkloppingen of transpireren. Ernstige reacties (shock, bloeding in hypofysetumor, convulsies) zijn beschreven maar zeer zeldzaam.
d. Voorbereiding / voorzorgsmaatregelen
De patiënt hoeft niet nuchter te zijn. De patiënt heeft de dag van de test geen schildklierhormoon medicatie ingenomen.
e. Uitvoering
• Instrueer patiënt.
• Patiënt houdt gedurende de test bedrust.
• Breng een intraveneuze canule in (18 gauge) met driewegkraan en spoel door met 10 mL NaCl 0.9%.
• Neem 30 minuten na inbrengen van de intraveneuze canule eerst een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T = -5 minuten) voor de bepaling van TSH en fT4 (buistype laboratorium afhankelijk). Spoel hierna de intraveneuze canule door met 10 mL NaCl 0.9%.
• Dien daarna meteen 200 µg TRH snel i.v. toe (T = 0 minuten).
• Spoel de intraveneuze canule door met 10 mL 0.9% NaCl.
• Neem na 20 minuten opnieuw een voorloperbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af voor bepaling van TSH (T = 20 minuten). Spoel de intraveneuze canule door met 10 mL 0.9% NaCl.
• Neem 60 minuten na het toedienen van TRH opnieuw een voorloperbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af voor bepaling van TSH (T = 60 minuten).
• Verwijder na beëindigen van de test de intraveneuze canule en plak insteekopening af.

f. Bepalingsmethoden laboratorium
Let op! Bepalingsmethoden kunnen per laboratorium verschillen
TSH: immunometrische assay
fT4: competitieve immunoassay
g. Referentiewaarden
Let op! Afkapgrenzen en interpretatie zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium.
Zie h.

h. Interpretatie
Let op! Afkapgrenzen en interpretatie zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium. Er is weinig recent onderzoek verricht naar de TRH functietest voor beide indicaties bij volwassenen. Daarom is ervoor gekozen om de meest recente en uitgebreide publicaties te beschrijven in plaats van duidelijke afkapgrenzen te formuleren.
Indicatie A. Vermoeden centrale hypothyreoïdie

De meest recente en uitgebreide publicatie waarbij de TRH test is uitgevoerd, dateert uit 2004 [3].
Hierbij werd in 26 gezonde mannen en vrouwen (24-63 jaar) de TSH respons (Autodelfia methode) na TRH stimulatie onderzocht.
De mediane TSH concentratie steeg van 1.5 (0.5-2.6) naar 8.5 mU/L (2.8-18.6) op 20 minuten (min-max).
Dit kwam overeen met een absolute TSH stijging van 6.7 mU/L (2.3-16.0).
De mediane TSH concentratie op 60 minuten daalde vervolgens naar 6.7 mU/L (2.4-13.7). Houd er met de interpretatie rekening mee dat TSH gemeten is met één methode (AutoDelfia).
Deze getallen geven de mate van variatie in TSH respons tussen gezonde personen weer. Daarnaast wordt vanuit de Europese richtlijn van centrale hypothyreoïdie geadviseerd om niet alleen naar de mate van TSH stijging te kijken, maar ook naar het moment van het bereiken van de piekwaarde [4]. Indien de piekwaarde op pas 60 minuten wordt bereikt, dan is er sprake van een vertraagde en dus een afwijkende respons van TSH.

Een verminderde of ontbrekende respons wordt gezien bij hyperthyreoïdie, secundaire hypothyreoïdie, TSH-producerend adenoom, hypercortisolisme, acromegalie, depressie, nierinsufficiëntie, hypercalciemie, en bij ernstig zieken.
Een versterkte respons wordt gezien bij primaire hypothyreoïdie, resistentie voor schildklierhormoon, hypocortisolisme, GH-deficiëntie, obesitas en hypocalciemie.


Indicatie B. Differentiële diagnostiek tussen een TSH-producerend adenoom en schildklierhormoonresistentie
De meest recente en uitgebreide publicatie waarbij resultaten van de TRH test vergeleken worden tussen patiënten met een TSH-producerend adenoom en schildklierhormoonresistentie dateert uit 2020 [5].
Hierbij zijn er retrospectief patiënten die een TRH test ondergingen geanalyseerd, waarvan 26 patiënten (zowel mannen als vrouwen) met een TSH, 61 patiënten met schildklierhormoonresistentie en 105 controle patiënten.

Controles en patiënten met schildklierhormoonresistentie lieten een gemiddelde TSH stijging zien van respectievelijk 14.4 en 16.5 mU/L na 20-30 minuten (piekwaarde 16.7 en 19.0 mU/L). Bij patiënten met een TSH-producerend adenoom was er een gemiddelde TSH stijging van 3.9 mU/L (piekwaarde 7.7 mU/L).
Op basis van een ROC curve analyse wordt een TSH stijging van >5.2 mU/L (met een sensitiviteit van 92% en een specificiteit van 96.2%) als cut-off gebruikt voor het onderscheid tussen schildklierhormoonresistentie en TSH producerend adenoom.

i. Opmerkingen
Literatuur
1. Lania A., Persani L., Beck-Peccoz P. Central hypothyroidism. Pituitary 2008 11: 181-186.
2. Koulouri O., Moran C., Halsall D., Chatterjee K., Gurnell M. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid function tests. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009; 23: 597-606
3. Hartoft-Nielsen M.L., Lange M., Rasmussen A.K., Scherer S., Zimmermann-Belsing T et.al. Thyrotropin-releasing hormone stimulation test in patients with pituitary pathology. Horm Rest 2004; 61:53-57.
4. Persani L., Brabant G., Dattani M., Bonomi M., Feldt-Rasmussen UF et. al. 2018 European Thyroid Association (ETA) guidelines on the diagnosis and management of central hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2018; 7: 225-237.
5. Campi I., Covelli D., Moran C., Fugazzola L., Cacciatore C. et al. The differential diagnosis of discrepant thyroid function tests: insistent pitfalls and updated flow-chart based on a longstanding experience. Frontiers in endocrinology. Front Endocrinol. 2020 7;11:432
TRH test bij kinderen (concept)

Indicaties
Evaluatie hypothalamus / hypofyse / schildklier-as in geval van verdenking op centrale hypothyreodie

Achtergrond
Centrale congenitale hypothyreodie gaat in de meerderheid van de patiënten (60%) gepaard met uitval van multipele hypofysehormonen.
De diagnostische work-up bestaat o.a. uit fT4 en TSH metingen, evaluatie van de corticotrope as, genetisch onderzoek en MRI beeldvorming [1]. Voor een correcte interpretatie van fT4 dienen leeftijdsspecifieke referentie intervallen gebruikt te worden. De aanvullende waarde van de TRH test in dit proces is beperkt [2]. Overleg met een expertise centrum wordt aanbevolen.
N.B. TRH is niet standaard leverbaar in Nederland. Het advies is om contact op te nemen met de ziekenhuisapotheker vanwege de verstrekking van een IGZ verklaring.

Werkwijze
a. Contactgegevens van de uitvoerenden en verantwoordelijkheden
b. (relatieve) Contra-indicaties
c. Bijwerkingen en mogelijke complicaties
Na i.v. toediening van TRH treedt in ongeveer de helft van de gevallen een geringe bloeddrukstijging op en voelt men vaak kortdurend mictiedrang of een warm gevoel in het hoofd. Soms heeft men ook last van een vreemde smaak in de mond, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, hartkloppingen of transpireren. Ernstige reacties (shock, bloeding in hypofysetumor, convulsies) zijn beschreven maar zeer zeldzaam.
d. Voorbereiding / voorzorgsmaatregelen
De patiënt hoeft niet nuchter te zijn. De patiënt heeft de dag van de test geen schildklierhormoon medicatie ingenomen.
e. Uitvoering
• Instrueer de patiënt
• Patiënt houdt gedurende de test bedrust.
• Infuusnaald met driewegkraan inbrengen, doorspuiten met 0.9% NaCl, sluit vervolgens een NaCl 0.9% infuus aan (maximaal 5 mL / per uur).
• Neem 30 minuten na inbrengen intraveneuze canule eerst een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T = -15 minuten) voor de bepaling van TSH en fT4 (buistype laboratorium afhankelijk). Spoel hierna de intraveneuze canule door met 2-5 mL NaCl 0.9%.
• Dien daarna meteen 10 µg/kg TRH (protireline Ferring) snel i.v. toe (tot een max van 200 µg) (T = 0 minuten).
• Spoel de intraveneuze canule door met 2-5 mL 0.9% NaCl.
• Neem 20, 60 en 120 minuten na het toedienen van TRH opnieuw bloed af voor bepaling van TSH, met steeds vooraf een voorloperbuis om weg te gooien (T=20, T = 60 min, T = 120 min).
• Verwijder na beëindigen van de test de intraveneuze canule en plak insteekopening af.

f. Bepalingsmethoden laboratorium
Let op! Bepalingsmethoden kunnen per laboratorium verschillen
TSH: immunometrische assay
fT4: competitieve immunoassay

g. Referentiewaarden
Let op! Afkapgrenzen en interpretatie zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium. Zie h.
h. Interpretatie
Let op! Afkapgrenzen en interpretatie zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium.

Een normale TSH respons (type 0) wordt gekenmerkt door een piek concentratie > 15 mU/L binnen de eerste 30 minuten na TRH toediening, gevolgd door een daling van het TSH op 60 en 120 minuten [3].
Een type 2 respons wordt gekenmerkt door een piekconcentratie < 15 mU/L.
Bij een type 3 respons kan de piek TSH concentratie later optreden in de tijd (vertraagd), of er is sprake van een overmatige stijging van TSH en verminderde afname na het bereiken van de piek [3].
Een type 2 respons past bij centrale hypothyreoïdie van hypofysaire origine terwijl een type 3 response past bij centrale hypothyreoïdie van hypothalame origine. In geval van congenitale centrale hypothyreoïdie is een type 2 respons verdacht voor geïsoleerde centrale hypothyreoïdie terwijl een type 3 respons aanwijzing is voor centrale hypothyreoïdie in het kader van multipele hypofysaire hormoon deficiënties ten gevolge van de karakteristiek hypofyse aanlegstoornis, pituitary-stalk-interruption syndrome [4]. Benadrukt wordt dat een normale respons, type 0 respons, een centrale hypothyreoïdie niet uit sluit.
Een type 1 respons beschrijft het TSH beloop dat gezien wordt bij primaire hypothyreoïdie. In geval van primaire hypothyreoïdie is uiteraard het initiële TSH verhoogd. In een TRH test wordt binnen de eerste 30 minuten een opvallend hoge oploop TSH gezien (hoogte afhankelijk van initiële TSH waarde) gevolgd door normale daling op 60 en 120 minuten [3].

i. Opmerkingen
Literatuur
1. Lauffer et.al. Diagnosis and management of central congenital hypothyroidism. Front Endocrinol (Lausanne). 2021; 12:686317
2. Mehta et.al. Is the thyrotropin-releasing hormone test necessary in the diagnosis of central hypothyroidism in children. Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(12):5696-5703
3. Van Tijn et.al. Role of the thyrotropin-releasing hormone stimulation test in diagnosis of congenital central hypothyroidism in infants. J Clin Endocrinol Meta. 2008; 93(2):410-419
4. Naafs et.al. Clinical and genetic characteristics of Dutch children with central congenital hypothyroidism, early detected by neonatal screening. Eur J Endocrinol. 2020;183:627-636.
.
Plaats reactie