azlink 27 | Mar, 2015
Medical mystery: discrepant hoge TSH bij euthyreotische patiënt
prof. dr. Langlois Michel, dr. Van den Bruel Annick
Een 78-jarige man wordt naar de afdeling Endocrinologie doorverwezen wegens een vermoeden van langbestaande, niet-evolutieve subklinische hypothyreoïdie op basis van persisterend hoge en niet-evolutieve thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) waarden van 10 tot 13 mIU/L gedurende de laatste 15 jaar. In zijn medische voorgeschiedenis vinden we hypercholesterolemie, arteriële hypertensie, nefrolithiase, calculeuze cholecystitis met secundaire sepsis (E. coli) en ook septische trombose.
Omwille van een aangetoond antifosfolipidensyndroom en heterozygote “Factor V Leiden” mutatie krijgt de patiënt levenslange orale anticoagulatietherapie. Bij de consultatie voelt de patiënt zich globaal goed. Hij vermeldt af en toe wat koude voeten, vermoeidheid en zweten, voornamelijk inspanningsgebonden. Het doorslapen gaat soms moeilijk. Het lichaamsgewicht is stabiel. Er is een goede eetlust en het stoelgangspatroon is normaal. Bij klinisch onderzoek stelt het medisch team een gewicht vast van 83,8 kg en een bloeddruk van 161/86 mmHg. De polsslag ligt op 54/min met een regelmatig hartritme. De patiënt geeft een goede algemene indruk en vertoont een normale huid en halspalpatie. Zijn schildklier is niet palpabel en er zijn ook geen noduli ter hoogte van de schildklier. De arts neemt normale harttonen en een regelmatig hartritme waar bij auscultatie.
Laboratoriumonderzoek toont opnieuw hoge TSHwaarden van 13.89 mIU/L (referentie 0.27-4.20 mIU/L), met normale FT4-waarden (vrij thyroxine) van 1.16 ng/dL (referentie 0.93 – 1.70 ng/dL) en FT3-waarden. De anti-thyreoperoxidase (anti-TPO) en anti-thyreoglobuline (anti-TG) antistoffen zijn negatief.
Oplossing
In verhouding tot de FT4-waarden liggen de TSH-waarden van de patiënt vrij hoog. De stabiele verhoging van de TSH-waarden over een verloop van 15 jaar in combinatie met de negatieve anti-TPO en anti-TG maken een auto-immune hypothyreoïdie minder waarschijnlijk. Na vermoeden van een directe interferentie van lichaamseigen antistoffen op de TSH-bepaling wordt dit opgespoord in het laboratorium. Polyethyleen glycol (PEG) voorbehandeling van het serum veroorzaakt een selectieve neerslag (precipitatie) van immuunglobulines en immuuncomplexen, terwijl de andere serumeiwitten in oplossing blijven. Na PEG-precipitatie van het serum wordt een normale TSH-waarde van 3.19 mIU/L gemeten, met andere woorden 23% recuperatie van de oorspronkelijk gemeten TSH-concentratie.
Dit wijst op de aanwezigheid van anti-TSH immunoglobuline G complexen (“macro-TSH”) in het serum, die verantwoordelijk zijn voor de vals verhoogde TSH-meting. Dit zijn circulerende macromoleculaire complexen van TSH met lichaamseigen IgG-antistoffen, zonder biologische activiteit (zie figuur). De TSH-stijging is dan het resultaat van enerzijds accumulatie van TSH-IgG complexen in de circulatie door een verminderde renale klaring en anderzijds interferentie bij de meting van TSH in de immunoassays van het laboratorium. De afdeling Endocrinologie en het laboratorium van het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV ontdekten en publiceerden reeds drie voorgaande klinische casussen van macro TSH.[1] Macro-TSH is biologisch vergelijkbaar met macroprolactine, dat ook door PEGprecipitatie aangetoond kan worden. Gezien het hier om een euthyreotische patiënt gaat, is schildkliersubstitutietherapie opstarten niet aangewezen. Bij elke euthyreotische patiënt met een onverklaard hoge TSH-waarde dient de TSHinterferentie in het laboratorium onderzocht te worden
TSH-productie door de hypofyse wordt gecontroleerd door de hypothalamus. Het thyreotropinevrijmakend hormoon (TRH) van de hypothalamus stimuleert de synthese en secretie van TSH. Het circulerende TSH stimuleert op zijn beurt de secretie van schildklierhormonen T4 (thyroxine) en T3 (triiodothyronine). De productie van TSH wordt gecontroleerd door negatieve feedback. Macro-TSH-complexen gebonden aan immuunglobulines accumuleren in de bloedcirculatie maar zijn niet bioactief en hebben geen effect op de schildklier
Bron: AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV Belgie:
http://azlink.be.apache21.hostbasket.co ... ystery.pdf
.