Waarom geen Cytomel/T3 tijdens zwangerschap

[Kiek]

Een voordeel dat er nu pillen beschikbaar zijn met 5 µg Cytomel/T3 (Ace Pharma Cytomel 5 mcg).
Ik vind het erg dat de bijbehorende bijsluiter gevaarlijke onzin uitkraamt.
Al vanaf 2004 zijn patiënten bezig geweest de bijsluiter aan te passen.

Nu is deze inmiddels ruim 45 jaar oude bijsluiter overgoten met een modern sausje.
Het resultaat is misleidend.
De tekst zorgt voor levensgevaarlijke situaties (consequenties voor de vrucht) die zowel patiënten als behandelaars in verwarring en onwetendheid achterlaat.

Citaat uit de bijsluiter:
"Zwangerschap en borstvoeding
Cytomel kan, voor zover bekend, zonder bezwaar worden gebruikt tijdens de zwangerschap.
Tijdens de zwangerschap kan de dosering worden aangepast.
Wanneer u zwanger bent, kunt u Cytomel gebruiken ingoed overleg met uw arts.
Als u lijdt aan hypothyreoïdie wordt de Cytomel niet aanbevolen tijdens zwangerschap.
Uw arts zal u dan een ander geneesmiddel voorschrijven.
......

...gebruikelijke aanvangsdosering bij de behandeling van een verminderde schildklierfunctie25 microgram per dag. De onderhoudsdosering bedraagt 25-75 microgram per dag.

Quote:
Deze bijsluiter is opgemaakt in december 2014.

Citaten uit de richtlijn schildklierfunctiestoornissen 2012:

Na uitsluiting van alternatieve oorzaken kan bij persisterende klachten de combinatie levothyroxine met liothyronine worden overwogen. Deze behandeling dient als experimenteel te worden beschouwd en bij voorkeur door de internist te worden toegepast. Voor patiënten met hartritmestoornissen is combinatietherapie gecontraïndiceerd. Indien na 3 maanden geen verbetering optreedt dient combinatietherapie te worden gestaakt. Voor een nadere toelichting op het bepalen van de juiste dosering en de te gebruiken preparaten zij verwezen naar de '2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 +L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism‘

Combinatietherapie dient volgens de taskforce alleen toegepast te worden door geaccrediteerde internist-endocrinologen, en te worden gestaakt wanneer er na drie maanden geen verbetering is opgetreden. Voorgesteld wordt om de combinatietherapie te starten met een L-T4/L-T3 dosis-ratio tussen 13:1
en 20:1. Levothyroxine kan eenmaal daags worden ingenomen, en liothyronine tweemaal daags.

Zwangerschap:
Behandeling van maternale hypothyreoïdie dient met levothyroxine plaats te vinden waarbij gestreefd dient te worden naar normale TSH waarden
[2012] om eventuele obstetrische complicaties te verminderen.
Andere medicatie zoals trijodothyronine wordt ten stelligste ontraden.
(sterke aanbeveling)

Bijsluiter:
https://www.aceapotheek.nl/product/cytomel12-5/
Richtlijn:
http://www.internisten.nl/uploads/w-/bV ... n-2012.pdf

[Mellie]

Ik heb gisteren deze voorgeschreven van mijn arts, nu nog even wachten op de goedkeuring van zorgverzekering ect.
Gisteren telefonisch contact gehad met apotheek hierover, en nu dacht ik dat ze zei dat het onder een andere naam uitgegeven word(novi..nogwat?). Even in de gaten houden dus.

[Kiek]

Een mooie gloednieuwe naam, met een gloednieuwe bijsluiter! Dat zou wat zijn.

Helaas, een nieuwe bijsluiter zal niet doorgaan.
Wereldwijd zijn deze bijsluiters in vele talen te lezen. Met dezelfde soort informatie. Van vele producenten.
Degene die de liothyronine vervaardigt, zou nieuw onderzoek moeten betalen.
Dat doen ze niet. Dat is veel te duur.
Daarnaast staan in de oude bijsluiter enkele indicaties die her en der op de wereld nog gebruikt worden.

Het is een ratatouille van teksten, een vreemd compromis van wat erin móét staan, om de Cytomel te kunnen verkopen, met waarschuwingen tegen diezelfde teksten.
Deze misleidende informatie blijft al vele jaren iedereen parten spelen, patiënt en behandelaar.
Het is een terugkerend probleem.
Totdat Cytomel eens van de markt gehaald wordt.
Hopelijk ten faveure van een slow released liothyronine-product.

We zijn in 2003 begonnen om aandacht te geven aan deze teksten.
Ook de toenmalige endocrinologengroep heeft zich mede verzet, met name tegen de bewering dat Cytomel geen risico vormt tijdens een zwangerschap.
Het CBG toonde zich zeer welwillend. De producent echter is de baas.
Een minimale aanpassing als voetnoot over zwangerschap, de originele tekst bleef (blijft) bestaan, maximaal voor de producent.
Dit is het resultaat van onze bemoeienissen.

Later hebben we ook met ACE intensief contact gehad, eerst in 2010 bij de nieuwe 12,50 µg uitgifte, om samen met hen iets zinnigs te maken van een wederom onzinnige bijsluiter. Een jaar later met een Nieuwsbrief waarin een artikel over hypothyreoïdie en Cytomel.

[Kiek]

Waarom geen Cytomel/T3 tijdens zwangerschap?

Waarom mocht Cytomel vroeger wel voor allerlei indicaties voorgeschreven worden van de FDA [Aanvulling: dit was vóór 1982]. Waarom worden onduidelijke bijsluiters geschreven. Waarom schrijven specialisten in richtlijnen dat Cytomel niet geschikt is?

De goedkeuring voor Cytomel is verkregen in een periode waarin nog volop dierlijk schildklierhormoon voorgeschreven werd. Waarschijnlijk werd de bijsluiter in de jaren zeventig/tachtig geschreven, met de ervaring van de periode ervoor.
Ze wisten dus niet beter.

Onderzoek heeft niet stilgestaan.
Medicamenteuze therapie voor een hypothyreoïdie beoogt gezonde schildklierhormoonniveaus na te bootsen. Dat bleek niet mogelijk met dierlijk schidlklierhormoon, vanwege enorme verschillen in de T4-T3-ratio van mens en dier.
Overdoseringen vonden plaats, met soms zelfs de dood tot gevolg.
Men ontdekte de omzettingsmogelijkheden van de schildklierhormonen in andere organen dan de schildklier. Daarom werd levothyroxine/T4 op de markt gezet.

Het is gebleken dat voor hypo-zwangeren een stevig niveau van FT4 noodzakelijk is voor het welzijn van de vrucht.
Echter, toevoeging van Cytomel zorgt voor lagere niveaus van hetzelfde FT4, en verstoort het natuurlijk evenwicht in de perifere deiodinase passend bij de individuele zwangere.
De vrucht/baby-in-wording is gebaat bij een goed niveau van de FT4 van de moeder, en niet bij moeders T3.

Je zou je zelfs kunnen voorstellen dat de Cytomel een zwangere in een voor die vrouw kortdurend maar ongewenste hyperthyreotische staat brengt.
Dat wil zeggen dat de hormoonniveaus niet passen bij het individu.

Dit is belangrijk, want onnatuurlijke verhoudingen van de schildklierhormonen kunnen invloed hebben op de ontwikkeling van de hypothalamus-hypofyse-schildklier-as van de vrucht/baby. Met na de geboorte negatieve gevolgen voor de schildklierfunctie van hetzelfde kind.

Daarom is gebruik van Cytomel door de zwangere een risico voor een gezonde ontwikkeling van de vrucht.

[laura]

Volgens http://www.karger.com/Article/FullText/339444 :
- L-T4 + L-T3 combination therapy should be considered solely as an experimental treatment modality.
- There is insufficient data on fetal consequences of L-T4 + L-T3 combination therapy in pregnant women. Consequently, it seems prudent for safety reasons to refrain from L-T4 + L-T3 combination therapy in pregnant women.

Recommendations
(8) T4+T3 combination therapy is not recommended in pregnant women (2/+00).

Volgens http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285545/ :
- It is likely that the high D3 activities expressed in the fetal liver, in addition to the high D3 activities in the placenta (145, 146) and perhaps the uterus (119), plays an important role in the regulation of fetal circulating T3 levels and protect the fetus against early T3 exposure.
- The expression of D3 in placenta, pregnant uterus, embryonic and fetal tissues may protect developing organs against undue exposure to active thyroid hormone.

[Kiek]

Er zijn mensen die geloven dat T3-pilletjes géén kwaad kunnen tijdens de zwangerschap.
Vroeger slikten zwangeren dat toch ook?
Wat weten we eigenlijk van die kinderen die uit die moeders geboren zijn?
Wat is het verschil tussen de hypothalamus-hypofyse-schildklier-werking van die kinderen, en de werking hiervan bij de kinderen van moeders zonder zieke schildklier?

Waarom produceert de schildklier voornamelijk T4 met een kleine hoeveelheid T3?
Waarom eigenlijk niet alleen T3?

Omdat stabiliteit, gelijkmatigheid en continuïteit van de schildklierhormoonhuishouding belangrijk is.

En omdat de foetus in de baarmoeder verzekerd MOET zijn van ruim voldoende T4.
Want uit deze T4 wordt in de hersenen van de foetus via plaatselijke omzetting de noodzakelijke intracellulaire T3 aangemaakt.
Dit is aangetoond bij ratten.
Hoewel de mens geen rat is, heeft men op deze schaal een vergelijkbaar mechanisme kunnen onderzoeken. (Calvo 1990)

Het doel van de substitutie is voldoende schildklierhormoon voorhanden te hebben om een gezonde (hersen-)ontwikkeling van de foetus te waarborgen.
Niet door het zogenaamde euthyreote gebied van de referentiewaarden van het laboratorium te hanteren.
Maar wel door het individuele set point-gebied te traceren, en met ruim voldoende T4 te substituëren.

Toevoeging van T3-pillen hieraan brengt nodeloze verstoringen teweeg, zoals verlaging van het T4.
Dit kan funest zijn voor een ongestoorde (hersen-) ontwikkeling van de foetus.

[Kiek]

Een citaat uit de Thyroidmanager, gloednieuw hoofdstuk:
http://www.thyroidmanager.org/chapter/t ... -function/

Grove vertaling:

"De concentraties van T4 en T3 in de hersenen worden bestuurd door zeer efficiënt werkende en regulerende mechanismen van schildklieruitscheiding, transport naar de hersenen, omzetting in de foetus en de doorgang van T4 via de placenta.
Het T3 verdeelt zich in rap tempo tussen het bloed, lever en nieren, terwijl de verdeling in de hersenen wat trager verloopt.
Als een volwassen hypo-rat alleen T3 krijgt toegediend via een infuus dan worden de niveaus van T3 in lever en nieren genormaliseerd met lagere T3 doses dan nodig is voor de hersenen.
Als de hoeveelheid T4 die via infuus wordt toegediend de T3 in hersenen normaliseert, dan geeft diezelfde hoeveelheid T4 een relatief lagere T3-concentratie in bloed en lever.
Deze T4 hoeveelheid in het infuus zorgt ook voor een T3-niveau in de hersenen binnen de smalle marges van de fysiologische waarden, onafhankelijk van de hoeveelheid T4. Dus T3-excess wordt vermeden.
Deze observaties laten het belang zien van de lokaal gereguleerde omzetting van T4 in T3 en de controle van T3 in de hersenen."

Commentaar:
De hersenen zorgen dus zelf prima voor hun T3 in de hersenen uit T4-pillen.

[Kiek]

Zolang in Nederland onze behandelaars in slaap gesust worden door achterhaalde T3-bijsluiters, wordt dit draadje verlengd.
Dus hieronder nog eentje.

Een juiste hoeveelheid en juiste verhouding van schildklierhormoon bij zwangeren is van groot belang voor een evenwichtige ontwikkeling van de foetus.
Daarom is belangrijk dat zwangeren die afhankelijk zijn van levothyroxine hun schildklierhormonen nauwgezet in de gaten houden.

Dierproeven tonen aan dat schildklierhormoonniveau’s in de baarmoeder een belangrijke invloed hebben op de ontwikkeling van het set point voor de feedback regulering van schildklierhormonen in de HPT-as van de foetus. [1]
Misschien dat ook andere te ontwikkelen hormoonregulaties in de foetus beïnvloed worden door de schildklierhormonen?

Een onderzoek naar sexueel gedrag van studenten, geboren in de jaren '60-'70 uit moeders die schildklierhormoon gebruikten, meent dat onder deze studenten verhoudingsgewijs vaker een voorkeur bestaat voor lesbische relaties. [2]
Dit onderzoek kwam vluchtig aan de orde in een artikel in het blad ‘Psychologie’ en eveneens in 2008 in een column in de NRC, geschreven door prof. Dick Swaab, neurobioloog. [3]
"Blootstelling van het kind voor de geboorte aan nicotine, amfetamine of schildklierhormonen veroorzaakt ook een verhoogde kans op lesbische dochters."

Ik schrok me een ongeluk van dat zinnetje. Het is zo belangrijk voor zwangeren om een goed niveau van hun schildklierhormonen Thyrax/Euthyrox te houden.
Deze boodschap zou voor homofobe zwangeren misschien een verkeerd signaal kunnen zijn om juist zo min mogelijk schildklierhormoon te slikken. Met alle malheur van dien.
Swaab vergat er echter bij te schrijven dat dit Amerikaanse onderzoek studenten betrof (1988-1998) geboren in de jaren zestig en zeventig, waarvan de moeders dus hoofdzakelijk thyreoïdum (=T4 & T3) slikten.
Want pas in de jaren zestig werd immers ontdekt dat T3 ook door T4 omgezet werd in het lichaam.
Pas toen besefte men dat het synthetische T4 een goed alternatief zou kunnen zijn voor mensen met een tekort aan schildklierhormoon.
Ik noem deze column van Swaab omdat hij ook zelf ervaring heeft met onderzoek op het gebied van de hypothalamus-hypofyse-schildklier/bijnier/etc, o.a. met schildklieronderzoekers in het AMC.

Er moet uiterst kritische gekeken worden naar de schildklierhormoonpillen en –hoeveelheid die een zwangere gebruikt.
Zolang niemand kan beweren dat toevoeging van Cytomel, in normale doses, geen brokken kan maken bij een foetus, is het bizar om dit tijdens een zwangerschap voor te schrijven.
En toch gebeurt dit nog steeds in Nederland.

1. Effects of Maternal Levels of Thyroid Hormone (TH) on the Hypothalamus-Pituitary-Thyroid Set Point: Studies in TH Receptor β Knockout Mice
Manual Alonso 2007
http://press.endocrine.org/doi/full/10. ... .2007-0677
2. Fetal exposure to prescription drugs and adult sexual orientation
Lee Ellis & Jill Hellberg/ Personality and Individual Differences v.38, i.1, 1jan 2005
3. He, Ho of bi. Of je op mannen, vrouwen of allebei valt, is te zien in de hersenen
Dick Swaab 2008
http://www.nrc.nl/handelsblad/van/2008/ ... i-11560402

[Kiek]

Welk belang is er voor de foetus bij moeders schildklierziekte?
publicatie 2015

....it is biological plausible that disturbances in the supply of thyroid hormones to the developing foetal brain could lead to structural and/of functionale abnormalities which may later predispose to the development of neurobehavioural disorders in the offspring.
...
Maternal thyroid dysfunction in pregnancy may program the foetus to later development of disease via structural and/or functional changes during early brain development.

Uit:
Foetal programming by maternal thyroid disease
Andersen, Olsen en Laurberg 2015
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 12744/full